Лимфатические узлы грудной полости
В настоящее время принята (Д.А.Жданов) следующая классификация внутригрудных лимфатических узлов.
Различают париетальные и висцеральные узлы грудной полости. Париетальные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. Задняя группа образуется задними межребными узлами и околопозвоночными узлами (расположенными на передней и боковых поверхностях позвоночника). Передние париетальные узлы располагаются по ходу vasa thoracica interna и обычно называются грудинными узлами (nodi lymphatici sternales).
Висцеральные внутригрудинные узлы подразделяются на передние медиастинальные, задние медиастинальные, трахеобронхиальные и внутрилегочные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких встречаются в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) узлах, занимающих промежуток между бифуркацией трахеи, началами главных бронхов и легочными венами.
Средостение и его органы
Под средостением (mediastinum) следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то пространство (cavum mediastini), ограниченное спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади - позвоночником, с боков - правой и левой средостенными плеврами. Снизу оно ограничено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи (рис. 4).
Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.
К органам переднего средостения относятся сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.
К органам заднего средостения относятся нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.
Разделение средостения на переднее и заднее важно в практическом отношении, поскольку отмечаются различия в клинической картине заболеваний средостения, например, передних и задних гнойных медиастинитов (абсцессов и флегмон средостения), а также различия в способах их оперативного лечения.
Клетчатка средостения, гнойные медиастиниты
Органы средостения окружены то большим, то меньшим количеством рыхлой жировой клетчатки. В то же время от fascia endothoracica по направлению к органам отходят отроги, которые, с одной стороны, отграничивают органы и окружающую их клетчатку, образуя в средостении ряд клетчаточных пространств, а с другой - играют роль аппарата, фиксирующего органы.
Рис. 4. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости. 1 — малый внутренностный нерв, 2 — большой внутренностный нерв, 3 — симпатический ствол, 4 — задняя межрёберная артерия, 5 — бронхолёгочные лимфатические узлы, 6 — межрёберный нерв, 7 — непарная вена, 8 — правая верхняя межрёберная вена, 9 — трахея, 10 — плечевое сплетение, 11 — подмышечная артерия, 12 — возвратный гортанный нерв, 13 — подмышечная вена, 14 — блуждающий нерв, 15 — грудные сердечные ветви, 16 — верхняя полая вена, 17 — главный бронх, 18 — внутренние грудные артерия и вена, 19 — лёгочная артерия, 20 — лёгочные вены, 21 — пищевод, 22 — диафрагмальный нерв, 23 — перикардо-диафрагмальные артерия и вены, 24 — перикард, 25 — плечеголовная вена, 26 — артериальная связка, 27 — левая верхняя межрёберная вена, 28 — добавочная полунепарная вена, 29 — задняя межрёберная вена, 30 — грудная аорта, 31 — полунепарная вена, 32 — диафрагма, 33 — передние медиастинальные лимфатические узлы. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. Іll; Золотко ЮЛ. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)
Наиболее выражены околотрахеальное, околопищеводное и околоаортальное пространства. Однако фасциальные перегородки, отделяющие органы средостения друг от друга, не представляют значительного препятствия для распространения в средостении гнойного воспалительного процесса. Эти перегородки не препятствуют и распространению воздуха, который вводят с диагностической целью в переднее и заднее средостение. После введения воздуха производят рентгенографию средостения, вследствие чего такой способ исследования называется пневмомедиастинографией. В переднее средостение воздух можно ввести посредством прокола тканей в области яремной ямки. Обычно вводят до 800 мл воздуха; этого количества оказывается достаточно, чтобы воздух уже через час проник, если больного повернуть на живот, и в заднее средостение. Наоборот, если ввести воздух в заднее средостение (прокол задней грудной стенки или путем введения его в забрюшинное пространство), то он окажется и в переднем средостении. Основным путем проникновение воздуха из забрюшиного пространства в заднее средостение является аортальное отверстие диафрагмы.
С клетчаточными пространствами шеи связано и переднее, и заднее средостение. С передним средостением связана сосудистая щель и превисцеральное пространство шеи, с задним средостением – ретровисцеральное пространство шеи. Отсюда становится понятным возникновение вторичного гнойного медиастинита при распространении флегмон шеи рег continuitatem. К развитию тяжелых задних медиастинитов часто приводят прободения пищевода инородными телами. Возможен прорыв гноя в клетчатку средостения при эмпиемах, абсцессах легких и гнойных перикардитах. Наконец, развитие медиастинита возможно путем перехода воспалительного процесса на клетчатку средостения с позвоночника, грудины, ребер. Помимо контактного пути возникновения медиастинита возможно развитие его метастатическим путем – лимфогенным или гематогенным, а иногда и тем и другим.
Из гнойного очага в клетчатке средостения процесс может распространяться в разных направлениях. При переднем медиастените гной может проложить путь наружу путем расплавления тканей межреберных промежутков (чаще рядом с грудиной). В других случаях гной разрушает плевру или перикард, в результате чего развивается эмпиема или гнойный перикарднт.
При заднем медиастените распространение гноя возможно в направлении подплевральной клетчатки, т. к. клетчатка заднего средостения переходит с боков от позвоночника непосредственно в подплевральную клетчатку. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы, над ХП ребром (trigonum lumbocostale diaphragmatis). На забрюшинную клетчатку гной может перейти и через пищеводное или аортальное отверстие диафрагмы.