История жизни (Аnamnesis vitae):
Общегеографические сведения: родился в 1932 году в Алтайском крае г.Барнауле
Социальный анамнез: родился и жил в благополучной семье, по счету 3 ребенок и был младшим в семье
Детство: рос и развивался соответственно возрасту. Детских заболеваний не было (со слов больного).
Профессиональный анамнез: в 18 лет пошел в армию, затем стал офицером
Бытовой анамнез: проживает в 2-х комнатной квартире со всеми коммунальными условиями. Женат, имеет двоих детей. Питание регулярное, несбалансированное - любит жирное, достаточной калорийности.
Перенесенные заболевания: за последний год 2 раза болел ОРЗ.
Сахарный диабет тип 2, средней степени (всегда средней степени? – это не нужно при перечислении заболеваний в анамнезе жизни) с 2010 г, принимает Диабетон МВ 30 М.
Заболевания щитовидной железы, болезнь Паркинсона (в), эпиприступы, ОНМК,
ХОБЛ, БА ?! отрицает. Артериальная гипертензия (гиперт. бол-нь) в течение 30 лет, АД повышается до 180 мм.рт.ст. Какие препараты принимает?
ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИМ (1992) – почему нет в диагнозе на титуле?. Гипертоническая болезнь III стадия, III
степень, риск IV (ИБС, ГЛЖ), ХСН IIа стадии, III ФК.. Принимает конкор, моночинкве,
кардиомагнил.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. Туберкулез, Болезнь Боткина, сифилис, венерические заболевания отрицает.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергию на пищу, лекарственные и химические вещества отрицает.
Хронические интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает
Генеалогическое древо:
1 2 3 4
I
1 2 3 4 5 6 7 8
I I
I
II
1 2
3
- заболевания органов дыхательной
системы.
I – 1,2 - бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.
I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.
II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II – 4,5 - Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла своей смертью по неизвестной причине.
III -1,2 - Сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.
Ш — 3 — Пробанд, страдает заболеванием дыхательной системы.
Заключение: на основании анализа генеалогического древа судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.
Настоящее состояние (Status praesens communis) общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническая
Походка: тяжелая, шаркающая
Осанка: прямая
Рост и масса тела, ИМТ: 165 см, 68 кг, ИМТ= 24,98
Температура тела: субфебрильная (37,6 С)