Исследование нейроэндокринной системы

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован на месте и во времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, мигание редкое, блеск глаз умеренный, экзофтальм, западение глазных яблок отсутствует, лицо симметричное. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме, движения координированы. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности отсутствуют. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании изучения всех жалоб больного на: кашель, периодический, приступообразный, сухой, с большим количеством вязкой, слизисто-гнойной мокроты, с трудом отделяющейся после сильных приступов кашля (в утренние часы однократно около 5 мин); одышку экспираторную, периодическую, возникающую при незначительных физических нагрузках и усиливается во время ходьбы (при подъеме на 2 этаж), а также - в ночное время; общую слабость, недомогание, головную боль, боли в горле, усиливающиеся при глотании, субфебрильную температуру, повышающуюся в вечернее время, - можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

Из данных объективного обследования выявлены везикулярное дыхание, жесткое над всеми полями легких по 9 парным точкам справа и слева, что может свидетельствовать о воспалительном процессе во всех структурных элементах стенки бронха, также в воспалительный процесс вовлекается и ткань легкого.

На основании жалоб, анамнеза жизни, заболевания и данных объективного статуса можно выделить следующие синдромы:

1) синдром интоксикации (субфебрильная лихорадка, общая слабость, недомогания, головная боль, потливость, миалгии)

2) синдром инфильтрации легочной ткани (сухой непродуктивный кашель, в период разгара — кашель с отделением мокроты, экспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, везикулярное дыхание)

3) синдром дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, боли в области сердца, головные боли, потливость, диффузный цианоз)

4) синдром бронхиальной обструкции (экспираторная изменчивая одышка, метеозависимая, которая усиливается при физической нагрузке и часто ночью; кашель с отхождением вязкой слизисто-гнойной мокроты, после отхождения которой состояние больного улучшается (активизируется после ночного сна)). На основании выделенных синдромов можно поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз: слизисто-гнойный хронический бронхит, фаза обострения.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Из лабораторно-иструментальных данных следует выбрать следующие:

1) Общий анализ крови (лейкоциты (формула), эритроциты, гематокрит, гемоглобин, СОЭ, эозинофилы, почему именно эти показатели? И так для каждого метода…с объяснением.

2) Общий анализ мочи (выявление протеинурии, бактериурия, глюкозурии, изучение лейкоцитов, эритроцитов, эпителия)

3) Анализ мокроты (при микроскопии мокроты находят лейкоциты, эозинофилы, слущеный бронхиальный эпителий, макрофаги,грибы, микрофлору)

4) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты, pH, С-реактивный белок)

5) Спирометрия (ОФВ1, индекс Тиффно, ФЖЕЛ) У Вашего пациента не была выполнена спирография? С обструктивным бронхитом (а если быть точной - ХОБЛ) – это обследование №2 после рентгенографии легких. Посмотрите внимательнее свои записи.

6) Рентгенография грудной клетки (хронический бронхит нельзя диагностировать рентгенологически. Воспалительные изменения бронхиальной стенки недостаточны для того, чтобы невидимые на рентгенограмме бронхи стали видимыми. Однако в ряде случаев удается обнаружить сетчатый пневмосклероз и признаки эмфиземы легких - изменения, связанные с этой патологией)

7) ЭКГ (у больных с хроническим бронхитом это исследование позволяет диагностировать вторичную легочную гипертензию и гипертрофию отделов сердца)

8) ЭхоКГ (при длительном анамнезе хронического бронхита она позволяет определить степень гипертрофии и дилатации правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и рассчитать среднее давление в легочной артерии)

9) Бронхоскопия (имеет большое значение при дифференциации с другими бронхолегочными заболеваниями, в первую очередь опухолями)

А так же назначить консультации специалистов:

Невролога

Кардиолога

Еще какие специалисты? Подумайте.