Задача 22

Роженица 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 6 часов назад.

Ан: наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых материально-бытовых условиях. Менстр началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня, через каждые 30 дней. Имела 2 беременности: 1-я закончилась рождением живого ребенка массой 2700, 2-я -мертворождением ребенка массой 2900. Первые роды длились 26 часов, вторые - 40 часов. Во время настоящей беременности чувствовала себя хорошо, регулярно посещала женскую консультацию.

Объективно при поступлении общее состояние удовлетворительное, Т - 37.4. Рост 152 см. вес 66 кг. Телосложение - правильное. Скелет не деформирован. АД - 120/80 и 13080, пульс ритмичный, 78 уд в мин. Внутренние органы без патологии. Живот овоидной формы, остроконечный. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки над лоном - 35 см.

Размеры таза: 25 - 28 - 30 - 17 см.

Положение плода продольное, предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Признак Генкеля - Вастена «вровень» с симфизом. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Схватки средней силы, продолжительностью 30 сек через 8-10 мин. Отошли в умеренном количестве светлые воды. Ориентировочная масса плода - 3430 г.

Вагинально: наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5 — 6 см. Плодного пузыря нет. Головка плода - малым сегментом во входе в таз, стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз. Родовой опухоли на голове нет. Мыс крестца достигается. Диагональная коныогата - 9,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева - 14,5, окружность таза - 78 см, боковые коньюгаты - по 13 см, высота симфиза 4 см, лонный угол тупой, размеры выхода таза: поперечный -11 см, прямой - 7,5 см, межостный размер - 10 см. Ромб Михаэлиса - измененной формы - верхний треугольник очень низкий. Длина овоида плода, измеренная тазомером - 24 см. (длина плода примерно 48 - 50 см). Показатели крови и мочи без патологии.

? 1 Диагноз.

2. Клинические признаки, устанавливающие диагноз в данном случае.

3. Значение измерения индекса Соловьева при определении размеров таза. Как с его учетом определить ориентировочный размер истинной коньюгаты.

4. Значение измерения высоты симфиза. Чему она равна и как с ее учетом определить ориентировочный размер истинной коньюгаты.

5. Как измеряется, чему равен и какое имеет значение размер окружности таза.

6. Прогноз и план ведения этих родов.

7. Особенности биомеханизма родов при диагностированной форме таза.

Ответы.

;■■■ ■ !l.| 14

1. Роды 3 срочные. Первый период. Простой плоский таз (2-я степень сужения). Слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Простой плоский таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором выявлено, что поперечные размеры таза нормальные, а прямые - укорочены:

наружная коньюгата - 17 см (в норме - 20 см),

диагональная - 9,5 см (12,5 - 13 см),

прямой размер выхода из малого таза - 7,5 см (9,5 см),

истинная коньюгата - 8 см (с учетом индекса Соловьева: 17-9=8 см, и высота лонного сочленения: 9,5-1,5=8 см), тогда как в норме - 11 см.

Кроме этого наличие плоского таза подтверждается остроконечной форме живота, и окружностью таза, равной 78 см (в норме - 85 см), боковой коньюгатой, равной 13 см (в норме 14,5-15 см) и очень низким верхним треугольником ромба Михаэлса.

2-:Я степень сужения таза установлена по величине истинной коньюгаты, равной 8 см, т. е.<9 см.

Отягощенный анамнез подтверждается данными о предыдущих родах: ...жные 1-е роды и мертворождение некрупным плодом (2900) во вторых родах.

Раннее излитие вод установлено во время родов - в 1-й периоде, но до полного раскрытия маточного зева.

3 При подозрении на наличие узкого таза большое значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева), как показатель толщины костей. Окружность запястья измеряется сантиметровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 14-15 см. а толщина костей таза (симфиза и крестца) - 9 см, поэтому для определения величины истинной коньюгаты надо вычесть 9 см из размера наружной коньюгаты. У женщины при индексе Соловьева менее 14 см следует из размера наружной коньюгаты вычитать 8 см, при индексе больше 15 см, следует вычитать 10 см. В данном случае вычитаем 9 см.

4. Из анамнеза имеет большое значение для изучения емкости таза и определения размера истинной коньюгаты, т.к. известно, что чем выше симфиз, тем меньше размет истинной коньюгаты. В норме высота симфиза = 4 см. При нормальной его высоте и размера диагональной коньюгаты вычитают 1,5 см, а если его высота больше 4 см, то для определения истинной коньюгаты вычитают 2 см. В нашем случае с учетом высоты симфиза следует вычесть 1,5 см (9-1,5=7,5).

5. При подозрении на наличие узкого таза наряду с обычным измерением наружных размеров, производится измерение окружности таза. Она измеряется сантиметровой лентой на уровне верхнего угла ромба Михаэлса, гребешков подвздошных костей и верхнего края симфиза. В норме окружность таза равна 85 см, а если она приближается к 75 см, то это свидетельствует о значительном сужении. В нашем случае окружность таза равна 79 см, что указывает на наличие узкого таза.

6. Прогноз родов сомнителен, т.к. при наличии простого плоского таза 2-й степени сужения предыдущие двое родов с меньшими размерами плодов (2700 и 2900) протекали длительно или безуспешно для плода. При настоящих родах предполагается плод на ... Практически неблагоприятным является:

а) раскрытие зева на 5 см за 6 часов родов у повторнородящей, что свидетельствует о слабости родовых сил;

б) сумма межостного, битуберозного и прямого размеров выхода таза составляет 10+11+7,5=28,5 см (при норме 31,5 см), что прогностически определяет родовую травму плода в 50% случаев;

в) симптом Вастена «вровень» также свидетельствует о 2-й степени несоответствия между размерами таза матери и размерами головки плода и в 50% случаев не гарантирует благополучное окончание родов. Поэтому в данном случае следует исключить дальнейшее ведение родов и немедленно приступить к родоразрешению кесаревым сечением. Условия для его выполнения имеются.