2.4. Нарушение внутрижелудочковой проводимости
Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который разделяется на две ножки правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка на волокна Пуркинье. Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка, так же заканчиваясь волокнами Пуркинье.
В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает вначале межжелудочковую перегородку и затем по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка, время, затраченное на этот процесс, 0,08 – 0,10 с.
Рис.2.4.1. Проводящая система сердца.
При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков, и время их возбуждения. Путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения – шириной этого же комплекса. Желудочек, ножка которого блокирована, получает возбуждение окольным путем от другого желудочка, возбуждающегося нормально. В результате этого возбуждение и сокращение пораженного желудочка наступают позднее нормально возбуждающегося желудочка. Время распространения возбуждения по миокарду желудочка, ножка которого блокирована, значительно удлиняется.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости подразделяют по уровню поражения на проксимальные и дистальные. К проксимальным относят блокады, возникающие вследствие нарушения проводимости в пучке Гиса. К дистальным относятся блокады, возникающие при нарушении проводимости на уровне правой ножки пучка Гиса и левой ножки и ее ветвей. Различают:
Однопучковые блокады - нарушение проведения импульса по одной ветви пучка Гиса:
А) блокада правой ножки пучка Гиса;
Б) блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;
В) блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Двухпучковые блокады - нарушение проведения импульса одновременно по двум ветвям пучка Гиса:
А) блокада левой ножки пучка Гиса (сочетание блокады левых передней и задней ветвей);
Б) блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки;
В) блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Трехпучковая блокада - сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой обеих ветвей левой ножки.
Блокады могут быть постоянными и непостоянными, к последним относятся транзиторные или преходящие (они держаться некоторое время, а затем исчезают) и интермитирующие, при которых блокадные комплексы чередуются с нормальными.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Полная блокада правой ножки пучка Гиса - полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса.
Электрофизиологические механизмы: полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке приводит к тому, что правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем. Волна деполяризации переходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка через сеть волокон Пуркинье, левый желудочек возбуждается при этом первым. Изменяется и направление реполяризации в блокированном правом желудочке.
Блокада правой ножки пучка Гиса встречается при заболеваниях, вызывающих перегрузку и гипертрофию правого желудочка: легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца, ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый инфаркт миокарда (чаще нижний и верхушечный), очень редко может встречаться у лиц без признаков заболевания сердца.
Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приводит к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях V1 и V2. В этих отведениях комплекс QRS будет уширен (0,12с и более), деформирован, расщеплен, с двумя вершинами в виде буквы "М", в которой первая вершина r – возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R' – возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка. Комплекс QRS в правых грудных отведениях V1 и V2, а также в III, и aVF чаще имеет вид rsR' (зубец R' широкий и обычно выше зубца r), может регистрироваться в виде rSR', RSR', RsR', rR'. Время внутреннего отклонения (интервала от начала комплекса QRS до проекции вершины последнего зубца R' на изоэлектрическую линию) в отведениях V1 и V2 будет больше нормы (>0,03 с). Сегмент RS –Т в отведении V1 и V2 смещается дискордантно основного зубца комплекса QRS, т.е. ниже изолинии и переходит в отрицательный зубец Т.
В левых грудных отведениях V5, V6 регистрируются комплексы QRS типа qRS с расширенным зубцом S, отражающим замедление возбуждения правого желудочка. Сегмент RS–Т расположен на изолинии или дискордантно смещается вверх от изолинии, и переходит в положительный зубец Т. Схожая ЭКГ картина будет наблюдаться и в левых отведениях от конечностей - I и aVL.
Рис. 2.4.2. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса.
Блокада правой ножки чаще сопровождается отклонением электрической оси сердца (ЭОС) вправо. В I стандартном отведении в таких случаях регистрируется небольшой зубец г и глубокий и широкий зубец S (нередко с зазубриной на вершине), в III стандартном отведении наблюдаются широкий и высокий зубец R (иногда с зазубриной на вершине) и небольшой зубец s. Может быть вертикальное положение ЭОС или ЭОС типа SI–SII–SIII, нередко наблюдается и нормальное положение ЭОС.
ЭКГ признаки: 1) наличие в правых грудных отведениях V1 и V2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rsR', rSR', RSR', RsR', rR имеющих М-образный вид, причем R' > r; 2) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; 3) увеличение длительности комплекса QRS ≥ 0,12с; 4) депрессия сегмента RS-Т и отрицательный или двухфазный (-+) асимметричный зубец T в отведении V1 (реже в отведении III); 5) увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке; J больше 0,03 с в правых грудных отведениях V1 и V2. |