История изучения ринолалии, обусловленной расщелинами неба

История изучения ринолалии претерпела длинный и тернис­тый путь развития, в который включались врачи, психологи, дефектологи.

Первые работы по ринолалии написаны врачами. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление неб­ного свода, чтобы вновь образованная небная занавеска (мяг­кое небо) была достаточно длинной и подвижной и могла бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устра­нения носового оттенка в речи или устранит его полностью.

Н. И. Пирогов (1844), Н. В. Воронцовский (1875), П. Суб­ботин (1894), М. И. Пайкин (1936) в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видо­изменяться под влиянием оперативных мероприятий; какие по­казатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при гнусавости.

Ученик Н. И. Пирогова Н. В. Воронцовский в 1870 г. сооб­щал, что периостальная уранопластика сделала самый замеча­тельный шаг вперед на пути к восстановлению нормальной речи. Он считал причиной сохранения гнусавости после урано­пластики вторичное укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности.

Однако, по его мнению, при ежедневном правильном упраж­нении в произношении, в чтении еще лучше, если возможно, под наблюдением опытных руководителей в училищах глухо­немых, речь мало-помалу становится внятнее.

Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешатель­ства. Становится общепризнанным, что уранопластика сама по себе не ликвидирует назального звучания в речи ринолаликов.

А. А. Лимберг отмечал, что хирург должен реально пред­ставлять ту роль, которая выпадает на его долю в деле лечения щелинной деформации и преодоления дефекта. Задача хирур­гического лечения — возможно полное восстановление формы и величины деформированных органов без нарушения возможности нормального развития их функции. Исправление извра­щенной и недостаточной функции органа (особенности функ­ции речи) лишь редко и случайно дается само собой.

Хирургическое лечение только строит стенки и клапаны как бы музыкального инструмента речи. Окончательная отделка и настройка этого инструмента и обучение игре на нем лежит на ряде других дополнительных методов лечения, как то: ортопе­дическом лечении, ортодонтии и логопедии.

Большой вклад в изучение ринолалий и стимуляцию разви­тия логотерапии внесли зарубежные специалисты.

Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XX в.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчёркивали, что обучение дает подросткам и взрос­лым для внятности речи больше, чем хирургическое вмеша­тельство.

В ходе постепенного медицинского и педагогического изуче­ния сущности дефекта и возможностей его преодоления выра­ботались два направления в педагогических методах устране­ния нарушений речи при открытой гнусавости.

Одно из них — немецкое, — принятое в Германии и в ряде других стран (Г. Гуцман, 1924; Г. Арнольд, 1959; М. М. Ванкевич, 1926; В. А. Каретникова, 1927; М. Е. Хватцев, 1931, 1959). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемой сильными раздражителями, благо­даря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.). Применяемые упражнения частично носят напря­женный, силовой характер.

В немецкой школе логотерапевтические мероприятия пред­полагалось сочетать с применением электро- и вибромассажа, после чего вводились занятия *по артикуляционному и дыха­тельному тренингу. Первые 2—3 месяца больные должны были использовать фальцетный голос, далее они переходили к овла­дению грудным голосом.

Второе направление, условно называемое французским, ба­зируется на постановке правильного дыхания и голоса. (С. Борель-Мезони, 1929; В. Ведю, 1929). Это направление основы­вается на физиологически естественных, ненапряженных дифференцировках речевых движений, преимущественно дыхатель­ных.

Представители обоих направлений исходили из необходи­мости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески, смыкании валика Пассавана с небной занавеской (мягким небом).

Наиболее ярким выразителем немецкого направления явля­ется проф. Г. Гуцман. В разработанной им методике предла­гается конкретная система упражнений для улучшения небно-глоточного затвора. Он рекомендует проводить речевую трени­ровку с применением обтуратора или носового зажима.

Смыкание небной занавески с валиком Пассавана и вслед­ствие этого улучшение небно-глоточного затвора достигается при накладывании обтуратора или зажимании крыльев носа, так как в это время образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему небной занавески кверху. В основе речевых упражнений — использование голоса повышенной громкости.

Продуктивность громкого произношения обусловливается тем, что при громкой речи имеет место сильная иннервация всех внутренних частей ротовой полости; при этом повышается активность небной занавески.

Речевые упражнения рекомендуется начинать с тренировки в произнесении сочетания ana, в котором первый звук а произ­носится голосом обычной высоты и силы, а сочетание па силь­нее, причем второй звук а «выталкивается» с особой силой и более высоким голосом. Аналогично отрабатывается произно­шение других гласных звуков. Постепенно переходят к произно­шению отработанных сочетаний звуков без обтуратора или носового зажима. Определенный минимум упражнений, по сло­вам Г. Гуцмана, пациент должен проделывать ежедневно в течение всей своей жизни.

Принцип первоначальной иррадиации возбуждения отражен в ряде других работ. Так, Бейсс предлагает в работе с ринолаликами использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной зана­вески и, следовательно, улучшает его.

Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи. При таком методе работы одновременно с энер­гичной фонацией или произнесением коротких звуковых сочета­ний производятся резкие толчкообразные направления движе­ния крепко сжатых кулаков, поднятых до уровня груди. Пред­полагается, что развиваемая при этом энергия иррадирует на все работающие в этот момент мускулы и заставляет их произ­водить добавочную работу, ведущую к развитию и укреплению небного затвора.

Методика М. Е. Хватцева. Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М. Е. Хватцевым.

Изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания ана­томии и физиологии речевого аппарата, а от больных — напря­жения и прилежания. Он рекомендует сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы.

Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

«Пройденный в,3—4 месяца курс в особо тяжелых случаях не дает еще вполне чистой (негнусавой) и отчетливой внятной речи: на первых порах, несмотря на проделанную звукосочетательную работу и закрепление отдельных звуков в речи, вновь усвоенные звуки живой речи тормозят и извращают друг друга, часто совсем выпадают и заменяются старыми установками и т. п.» ⁱ.

Французское направление с некоторой модификацией разви­валось в ряде работ советских авторов (Ф. A. Pay, E. Ф. Pay, 3. Г. Нелюбова, Т. Н. Воронцова, А. Г. Ипполитова).

В этих работах указывалось на необходимость логопедиче­ской помощи при ринолалии как до, так и после операции. Однако в большинстве случаев делался акцент на послеопера­ционной работе и лишь очень осторожно говорилось о возмож­ности дооперационных занятий.

В 1931 году был опубликован реферат Ф. A. Pay «Дооперационные логотерапевтические упражнения при врожденных небных щелях».

В этой работе рекомендовалось вести занятия по воспита­нию правильного произношения в дооперационном периоде по общепринятой методике постановки звуков. Ф. A. Pay высказы­вал мнение, что воспитание правильных артикуляций до опера­ции труднее, а неправильно воспитанные движения могут осложнить логопедическую работу после операции. В связи с этим он рекомендовал очень осторожный подход к формирова­нию произношения при дооперационных занятиях.

В 1933 г. выходит в свет «Практическое руководство по исправлению речи при различных видах гнусавости» Е. Ф. Pay, в котором излагается методика работы в одиннадцати заня­тиях. Здесь делалась первая попытка дать краткую последова­тельную методику логопедических занятий с применением прин­ципа воспитания правильного произношения звуков при зажа­тых крыльях носа.

В 1938 году была выпущена «Книга по исправлению недо­статков произношения» 3. Г. Нелюбовой с краткой методиче­ской запиской, в которой было приведено восемь разделов работы с больными и излагались приемы воспитания речи при врожденных расщелинах.

По сравнению с предыдущими работами, 3. Г. Нелюбова вводила много новых приемов: массаж небной занавески, спе­циальные упражнения для небной занавески (позевывание, глотание по нескольку капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяла много вни­мания формированию голосовыдыхательной струи и постановке диафрагмального дыхания. Предлагалось также широко ис­пользовать очень громкий голос, твердую атаку при произноше­нии звуков речи. Здесь впервые отмечалась необходимость развития слухового внимания ринолалика к своей речи и указывались возможности предотвращения возникновения тикообразных и хореических движений мышц лица.

Таким образом 3. Г. Нелюбовой была представлена система речевых упражнений при ринолалии.

Трудности логопедической работы при ринолалии заставля­ли искать новые пути воздействия на дефект. В 1952—1955 гг. нами был обобщен опыт работы с такими больными в статьях «Логопедические приемы работы при открытой гнусавости и псевдобульбарном параличе» (1952) и «Приемы логопедиче­ской работы при открытой гнусавости» (1955).

Несмотря на успехи преодоления дефекта, достигнутые мно­гими логопедами, методика логопедического воздействия при ринолалии оставалась несовершенной. Результаты работы час­то не были достаточно эффективными. В таких случаях боль­ных направляли на повторную операцию для удлинения небной занавески.

Иногда они оперировались по 3—4 раза, но речь их так и оставалась дефектной.

В работах Т. Н. Воронцовой (1966) была проведена диффе­ренциация логопедического воздействия после уранопластики у взрослых больных. В зависимости от длины, подвижности мяг­кого неба и развития глоточной мускулатуры ею были выделе­ны 3 группы больных и показана специфика работы с ними. Прослеживалась также последовательность и сочетание приме­нения лого- и физиотерапии, были определены этапы воздей­ствия и их содержание.

Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефек­та, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта. Так, логопедом Н. И. Серебровой совместно с врачом Л. В. Дмитриевым (1969) был при­менен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи одними логопедическими приемами.

Применение этого метода показало, что эффективность лого­педической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом, от ширины средней части глотки.

Был предложен один из вариантов логопедической работы при данном речевом нарушении: на логопедических занятиях больные обучались основным правилам речевого выдоха. Он должен производиться при напряжении небной занавески, опу­щенном корне языка, возможно большем опускании нижней челюсти. Одновременно с отработкой правильного речевого дыхания методика предусматривала коррекцию голоса и арти­куляции звуков.

Наблюдения Н. И. Серебровой подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки мень­ше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка.

Таким образом, применение метода рентгенографии в прак­тике коррекции дефектов произношения при ринолалии позво­лило до начала занятий предвидеть результаты коррекции речи и наметить план работы. Учитывалось, что в процессе занятий улучшается подвижность мягкого неба, задней стенки глотки и незначительно сокращается расстояние между ними.

Выводы. История развития учения о ринолалии показывает, что специалисты-логопеды и врачи, предлагая определенные методики устранения дефекта речи при открытой ринолалии, стремились к образованию и укреплению небно-глоточного за­твора. Для этого необходимо наличие небной занавески доста­точной длины и подвижности и возможность смыкания с ней валика Пассавана. Существенное значение имеет также соот­ношение расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка.

В связи с этим в процессе логопедических занятий необхо­димо работать не только над созданием условий для укрепле­ния небно-глоточного затвора, но и учитывать всю симптома­тику ринолалий, в частности дефектное положение языка в полости рта.

Литература

1. Сереброва Н. И. Из опыта работы с детьми-ринолали- ками в послеоперационный период. — В кн.: Нарушение речи у дошкольников. М., 1969.

2. Гуцман Г. Логотерапия при оперированной небной рас­ щелине. — В кн.: Вопросы логопедии. М., 1936.

3. Нелюбова 3. Г. Книга по исправлению недостатков произношения с краткой методической запиской. М., 1938.

РАЗВИТИЕ ЛИЦА И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

В ОНТОГЕНЕЗЕ И ПРИЧИНЫ ВРОЖДЕННЫХ

РАСЩЕЛИН

1. Развитие лица и преддверия полости рта

Формирование ротовой и носовой полостей обусловлено раз­витием передней части головы — ее лицевой области. Послед­няя закладывается у эмбриона человека на третьей недели раз­вития первоначально в виде трех бугорков, выступающих на вентральной (брюшной) поверхности головного конца заро­дыша.

Расположенный кпереди и более значительный по размерам непарный бугорок получил название лобного отростка. Его содержимое представляет передний мозговой пузырь. Менее выступающие и расположенные более кзади парные бугорки представлены вентральными концами первой висцеральной (жаберной) дуги. Уже вскоре после ее образования продольная бороздка, образующаяся на поверхности первой висцеральной дуги, делит ее на два отростка: верхний — верхнечелюстной (максиллярный), нижний — нижнечелюстной (мандибулярный).

На четвертой неделе на левой и правой боковых поверхнос­тях лобного отростка очерчиваются валиками по две ямки (рис. 1, А, Б). Это зачатки органов зрения (зрительная плакода) и обоняния (обонятельная плакода). У обонятельных ямок, расположенных более вентрально относительно зрительных плакод, края валика уже на пятой неделе развития начинают выступать все более и более за край лобного отростка, подраз­деляя его таким образом на несколько участков. Участок, расположенный по средней линии между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а выступающие за его пределы концы подковообразных валиков, окружающие обонятельные ямки, образуют срединные и боковые носовые отростки. Одновременно нижнечелюстные отростки удлиняются, их вентральные концы сближаются и к середине пятой недели развития соединяются между собой, образуя нижне­челюстную (мандибулярную) дугу.

Рис. 1. Преобразования лицевой области эмбриона человека на протя­жении 2-го месяца утробного развития.

А — эмбрион 4-недельный; Б — эмбрион 5-недельный 1 Лобный отросток 2. Обонятельная (носовая) плакода. 3 Ротовая бухта с глоточной мембраной. 4 Верхнечелюстной отросток. 5. Ниж­нечелюстной отросток

В — эмбрион 5,5 -недельный,

Г — эмбрион 6 -недельный.

1. слезная

Срединный носовой отросток. 2. Боковой носовой отросток 3 Носо-гзная щель 4 Верхнечелюстной отросток. 5. Нижнечелюстной отро­сток 6. Зрительная плакода Д — эмбрион 7-недельный; Е — эмбрион 8-недельный 1. Боковой носовой отросток. 2. Срединный носовой отросток 3. За­кладка ушной раковины.

Таким образом, к шестой неделе развития между лобным отростком сверху, верхнечелюстными отростками по бокам, нижнечелюстной дугой снизу располагается первичное ротовое отверстие, ведущее в первичную ротовую бухту.

В процессе дальнейшего развития верхнечелюстные отрост­ки, удлиняясь, сближаются между собой. Однако их соединению препятствует быстро прорастающий по направлению первичной ротовой полости срединный носовой отросток, который входит между вентральными концами верхнечелюстных отростков, формируя зачаток резцовой кости, перегородку носа и частично средний отдел верхней губы.

Концы срединных носовых отростков, все более выступаю­щие в направлении первичной ротовой бухты, округляются и получают название шаровидных отростков. Последние сраста­ются с верхнечелюстными отростками, образуя средний отдел верхней губы — фильтрум (X. Корнинг, 1925), тогда как боко­вые участки верхней губы и щеки формируются за счет верхне­челюстных отростков (рис. 1, Д, Е).

Одновременно с этими преобразованиями зрительная плакода постепенно смещается вниз и непосредственно приближается к щели, разделяющей наружный носовой и верхнечелюстной отростки Вследствие этого, на шестой неделе развития дорзальный (спинной) участок этой щели преобразуется в зачаток глазной впадины, в то время как вентральный участок щели еще сохраняет сообщение с обонятельной ямкой и первичным ротовым отверстием (рис. 1, В, Г). Далее постепенно, по мер_е соединения лобного и верхнечелюстных отростков между собой сообщение щели с первичной ротовой бухтой перекрывается. Кроме того, быстро растущий наружный носовой отросток начинает надвигаться на верхнечелюстной и по мере этого отгра­ничивает от щели обонятельные ямки, формируя первичные ноздри, а затем, сужая щель, превращает ее в носослезную борозду (рис. 1). К седьмой неделе развития наружные носо­вые и верхнечелюстные отростки срастаются между собой, вследствие чего носослезная борозда на большем своем протя­жении исчезает, за исключением ее дорзального участка, кото­рый сохраняется в виде носослезного канала.

Одновременно с этим носовые ямки углубляются и удли­няются в направлении к крыше первичной ротовой бухты и в конце концов превращаются в два слепых мешка, дно которых непосредственно прилегает к эпителию первичной ротовой бух­ты, образуя так называемую небно-назальную мембрану. В середине шестой недели развития эта мембрана прерывается, образуя первичные хоаны, посредством которых полость носа начинает сообщаться с полостью рта. В процессе дальнейшего развития первичные хоаны расширяются, а их передние и боко­вые стенки охватываются быстро растущими небными отрост­ками, из которых формируется вторичное небо, разделяющее вторично полость носа от полости рта.

На протяжении развития ход этих процессов может быть нарушен, что приводит к возникновению различных врожден­ных уродств, которые устранимы лишь оперативным путем. Наиболее частыми из них являются боковые расщелины верх­ней губы, расположенные по линии срастания верхнечелюстно­го отростка с срединным носовым отростком. Значительно реже наблюдаются срединные расщелины верхней губы и верх­ней челюсти. Они располагаются в том месте, где у эмбриона происходит соединение срединных носовых отростков друг с другом (рис. 2).

Развитие преддверия полости рта тесно связано с развитием губ и щек. На седьмой неделе эбриогенеза образуется щечно-губная пластинка, или пластинка преддверия полости рта. По ходу этой пластинки вскоре возникает борозда или щель, кото­рая отделяет зачаток верхней и нижней челюстей от соответ­ствующей губы. Эта щель в дальнейшем преобразуется в пред­дверие полости рта. Первоначально ротовая щель у эмбриона очень широкая и достигает своими углами зачатков наружного уха. Но затем, вследствие срастания краев ротовой щели и образования щек, она сильно уменьшается. Слизистая оболочка по линии срастания ротовой щели и по заднему краю красной каймы губ утолщяется и покрывается многочисленными эпителиальными ворсинками. Слизистая оболочка губ является пере­ходом от кожных покровов к слизистой рта.

Рис. 2. Наиболее частые аномалии в области лица и неба.

А — Односторонняя расщелина верхней губы и боковой дефект твер­дого и мягкого неба

Б — Двусторонняя расщелина верхней губы и срединный дефзкт твер­дого и мягкого неба

1. Расщелина верхней губы. 2. Срединный (шаровидный) носовой от­росток. 3. Резцовая часть срединного носового отростка. 4. Носовая перегородка. 5. Отросток твердого неба. 6. Язычок мягкого неба.