228. Сибирская язва. Распространение. Этиология. Важнейшие свойства возбудителя. Эпидемиология. Патогенез. Пути передачи. Клиническая картина. Лабораторная диагностика. Лечение.

Сибирская язва (злокачественный карбункул) - острая зоонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением кожных покровов.

Распространение: единичные вспышки среди людей встречаются преимущественно в развивающихся странах, описаны случаи, связанные с лабораторным заражением; не исключается использование заболевания в качестве биологического оружия.

Этиология: Bacillus anthracis – Гр+ бацилла, во внешней среде неустойчива, но образует споры, живущие до 10 лет, при автоклавировании гибнут только через 40 мин; факторы патогенности: капсула – препятствует фагоцитозу, экзотоксин – состоит из протективного антигена, летального и отечного факторов;

Эпидемиология: источник - домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, свиньи), выделяющие возбудителя с мочой, испражнениями, мокротой, слюной, молоком, а также содержащие его во всех органах и тканях, механизм заражения – контактный (через микротравмы кожи при уходе за больными животными, разделке туш, при употреблении в пищу недостаточно обработанного мяса больных животных, ингаляционно при вдыхании спор и др.); восприимчивость максимальна при воздушно-пылевом пути заражения.

Патогенез: внедрение спор возбудителя в кожные покровы верхних конечностей, головы, реже туловища, ног --> прорастание спор с образованием вегетативной формы --> выделение экзотоксина, вызывающего плотный отек и некроз кожи --> лимфогенное распространение МБ в регионарные л.у. с развитием лимфаденита --> прорыв лимфатического барьера (редко) --> молниеносная геморрагическая септицемия; аэрогенное заражение --> фагоцитоз спор альвеолярными макрофагами --> попадание возбудителя в медиастинальные л.у. --> размножение и накопление МБ, некроз л.у. --> геморрагический медиастинит --> бактериемия --> геморрагическая сибиреязвенная пневмония

Клиническая картина сибирской язвы:

- инкубационный период в среднем 2-3 дня (от нескольких часов до 8 дней)

- протекает в нескольких клинических формах:

а) кожная - в 95% случаев:

1) Карбункулезная:

- в месте поражения возникает красное пятно, приподнимающееся над уровнем кожи с образованием вначале папулы, затем везикулы и затем пустулы, имеющей темный цвет (за счет примеси крови); при нарушении целостности пустулы (при расчесах из-за зуда и жжения в области поражения) образуется язва, покрывающаяся темной коркой

- вокруг центрального струпа в виде ожерелья расположены вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы увеличиваются, вокруг язвы кожа отечна, гиперемирована, ее чувствительность снижена или отсутствует; чаще всего язва одиночная, локализуется на верхних конечностях: пальцы, кисть, предплечье, плечо

- к концу 1-ых сут появляются симптомы общей интоксикации (лихорадка до 40°С, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия), лихорадка держится до недели

- местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 2-3-й недели струп отторгается

- у привытых могут быть лишь незначительные кожные изменения, напоминающие фурункул, при отсутствии общих признаков интоксикации

2) эдематозная - характеризуется развитием безболезненного отека без видимого карбункула, на месте которого появляется некроз кожи, покрывающийся струпом; протекает более тяжело с выраженной общей интоксикации

3) буллезная - на месте типичного карбункула на воспаленном инфильтированном основании возникают пузыри, наполненные геморрагической жидкостью, они достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5-10-й день болезни с образованием обширной некротической (язвенной) поверхности, характерна высокая лихорадка и выраженные симптомы общей интоксикации

4) эризепилоидная – характеризуется образованием большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже; после вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают.

б) легочная (ингаляционная) - начинается остро, протекает тяжело, часто заканчивается летально в течение 2-3 дней; среди полного здоровья возникает потрясающий озноб, высокая лихорадка, конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель); с первых часов болезни состояние становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120-140 уд/мин), гипотензия, продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; перкуторно над легкими участки притупления, аускультативно сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры

в) кишечная – характерна общая интоксикация, лихорадка, боли в эпигастрии, диарея и рвота с примесью крови; живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются перитонеальные симптомы; состояние больного прогрессивно ухудшается и при явлениях ИТШ он умирает.

При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис c бактериемией и возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и другие).

Диагностика сибирской язвы:

1) эпидемиологический анамнез (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.) и характерная клиническая картина (

2) микробиологическое исследование содержимого везикул, отделяемого карбункула и язв, крови, мокроты, испражнений, мочи (люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды, биологическая проба с лабораторными животными), обнаружение спор в объектах окружающей среды с помощью реакции кольцепреципитации по Асколи

3) кожно-аллергическая проба с антраксином (в/к 0,1 мл, через 24 и 48 часов проба положительна, если есть гиперемия и инфильтрат свыше 10 мм в диаметре) – становится положительной с 5-го дня болезни

Лечение сибирской язвы:

1. Экстренная госпитализация с изоляцией в боксах или отдельных палатах

2. Этиотропная терапия: бензилпенициллин при кожной форме 2-4 млн ЕД/сут, при легочной и кишечной - 16-20 млн ЕД/сут парентерально 5-10 дней (также эффективны ципрофлоксацин, доксициклин) + специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в/м в дозе 20-80 мл/сут после предварительной десенсибилизации (в/к 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз --> отрицательная проба --> п/к 0,1 мл разведенного 1:10 иммуноглобулина через 20 мин --> отрицательная проба --> вся доза в/м через 60 мин; при положительной внутрикожной реакции от введения иммуноглобулина лучше воздержаться)

3. Местное лечение не показано, а хирургическое вмешательство приводит к генерализации инфекции.

4. При генерализованных формах АБТ сочетается с дезинтоксикацией и противошоковыми мероприятиями.