231. Арбовирусные инфекции. Этиология. Патогенез. Эпидемиология. Классификация. Диагностика. Лечение.

Арбовирусы – группа РНК-содержащих вирусов, обитающих в организме членистоногих или проходящих там определенный цикл развития и передающихся человеку или другому восприимчивому организму (животным, птицам) кровососущими насекомыми (при укусе, втирании в кожу лимфы раздавленного насекомого или его фекалий). Более 250 антигенно-различных РНК-овых "арбовирусов" в настоящее время сгруппированы в шесть семейств: реовирусы, тогавирусы, рабдовирусы, филовирусы, бньявирусы, ареновирусы.

Классификация арбовирусных инфекций:

1. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, головной болью и миалгией:

а) флеботомная лихорадка (паппатачи)

б) колорадская клещевая лихорадка

в) венесуэльский лошадиный энцефалит

г) лихорадка долины Рифт

2. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, артралгиями и сыпью:

а) чикунгунья ("та, которая сгибает")

б) лихорадка Майяро

в) лихорадка Синдбис

3. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, лимфаденопатией и сыпью:

а) лихорадка Денге

б) лихорадка Западного Нила

4. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом поражением ЦНС:

а) клещевой энцефалит

б) японский (комариный) энцефалит.

5. Арбовирусные инфекции, сопровождающиеся преимущественно геморрагическими явлениями: желтая лихорадка

Пример арбовирусной инфекции – клещевой энцефалит (см. вопрос 211).

232. Понятие о карантинных инфекциях. Холера. Клиническая картина. Критерии тяжести. Диагностика. Эпидемиологическая тактика. Лечение.

Карантинные (особо опасные) инфекции – инфекционные заболевания, характеризующиеся большой заразительностью, тяжелой клинической картиной и высокой летальностью (чума, холера, натуральная оспа, геморрагические лихорадки: желтая, лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола).

Холера – см. вопрос 200, эпидемиологическая тактика при карантинных инфекциях – см. вопрос 219

233. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническая картина. Лабораторная диагностика. Лечение.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфкционная болезнь, преимущественно с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением почек и геморрагическим синдромом.

Этиология: вирусы рода Хантавирус (виды Хантаан, Дубрава, Сеул, Пуумала) семейства РНК-овых буньявирусов.

Эпидемиология: источник – многие виды грызунов и насекомоядных животных, выделяющих вирус с мочой и фекалиями; пути заражения – аспирационный (при вдыхании пыли с вирусом во время обмолота зерна), алиментарный (при употреблении пищи и воды, загрязненной выделениями грызунов), контактный (через микротравмы кожи при непосредственном контакте с животными).

Патогенез: попадание вируса в организм через слизистые дыхательного и пищеварительного тракта, микротравмы кожи --> репликация в клетках макрофагально-моноцитарной системы --> вирусемия с интоксикацией и генерализованным васкулитом --> повышение сосудистой проницаемости, тромбогеморрагический синдром, поражение почек.

Клиническая картина ГЛПС:

- инкубационный период в среднем 10-25 дней

- 5 фаз клинического течения:

а) фебрильная (инвазивная) фаза:

- внезапное начало заболевания с озноба, лихорадки, болей в спине, животе, генерализованных миалгий, часто тошноты и рвоты, но без диареи, головной боли во фронтальной и ретроорбитальной областях, фотофобии

- лихорадка фебрильная с пиком на 3-4 день болезни, на 4-7 день температура литически снижается, при этом развивается брадикардия, АД нормальное

- типично диффузное покраснение кожи, особенно на лице и шее, напоминающее тяжелый солнечный ожог, при надавливании эритема бледнеет

- наблюдается инъекция конъюнктивальных сосудов, подконъюнктивальные кровоизлияния, небольшой отек век, вызывающий затуманенность зрения

- характерна интенсивная гиперемия слизистой глотки, не сопровождающаяся болевыми ощущениями, у половины больных – петехии вначале на мягком небе, а через 12-24 ч на коже в местах повышенного давления

- в ОАК лейкоциты в пределах нормы, но есть нейтрофиллез, СОЭ не увеличеном, в ОАМ между 2-м и 5-м днем появляется альбуминурия, микрогематурия, гиалиновая цилиндрурия

б) гипотензивная фаза:

- на 5-й день заболевания (в последние 24-48 часов фебрильной фазы) могут развиться гипотензия или шок, сохраняющиеся в течение 1-3 дней, сопровождающиеся тахикардией

- головные боли становятся менее выраженными

- развивается заметная протеинурия, снижается относительная плотность мочи, нарастает азотемия

- в ОАК лейкоцитоз, нейтрофиллез, токсическая зернистость гранулоцитов, тромбоцитопения < 70*10⁹/л.

в) олигурическая (геморрагическая, токсическая фаза):

- АД возвращается к нормальным или даже повышенным цифрам, преобладающий симптом – олигурия

- сохраняются слабость и жажда, усиливаются боли в спине

- быстро нарастает азотемия, сопровождаясь гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гипокальциемией

- количество тромбоцитов нормализуется, однако геморрагические проявления становятся все более выраженными (петехии, рвота "кофейной гущей", мелена, кровохарканье, массивная гематурия и кровоизлияния в ЦНС)

- без восстановления диуреза на 7-9 день болезни вследствие нарушения водно-электролитного баланса развиваются осложнения со стороны ЦНС (заторможенность, бред, галллюцинации, судороги), сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма и проводимости) и легких (отек легких, пневмония)

г) полиурическая фаза - после восстановления диуреза состояние больных постепенно улучшается, появляется аппетит, уменьшаются явления интоксикации.

д) фаза выздоровления - в течение 3-6 недель постепенно восстанавливается масса тела, улучшается общее состояние (больные долго жалуются на мышечную слабость, интенционный тремор, отсутствие уверенности и устойчивости при походке), концентрационная функция почек нормализуется через 2 мес.

Случаи ГЛПС, зарегистрированные в РБ, - Кобринская лихорадка.

Диагностика ГЛПС:

1) данные эпидемиологического анамнеза и клинической картины (характерная цикличность болезни, появление признаков поражения почек на фоне снижения лихорадки, наличие болевого синдрома, геморрагических проявлений)

2) обнаружение специфических IgM-АТ с помощью твердофазного ИФА, РНИФ

Лечение ГЛПС:

1. Госпитализация в инфекционный стационар, транспортировка в лежачем положении (во избежание разрыва почки)

2. Постельный режим от 1 нед (при легкой форме) до 3-4 нед (при тяжелых формах), стол № 4, достаточное количество витаминов (особенно РР, С)

3. В первые 3 дня болезни эффективны противовирусные ЛС: виразол, рибамидил

4. Патогенетическая терапия:

а) дезинтоксикационная терапия: в/в инфузии 5% глюкозы, полиионных растворов, при развитии олигурии – гемодиализ

б) при тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной недостаточности, при затянувшемся олигурическом периоде - преднизолон по 0,5-1 мг/кг в течение 3-5 дней, антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс)

в) при развитии тромбогеморрагического синдрома – в/в капельно гепарин под контролем АЧТВ