178. Неотложная помощь и врачебная тактика при коме неуточненной этиологии.

Тактика врача при коме неясного генеза: оказание недиференцированной терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций, и госпитализация больного в стационар / ОИТАР для выяснения причины коматозного состояния.

Недифференцированная терапия комы (осуществима на уровне скорой медицинской помощи):

1. Восстановление и поддержание адекватного дыхания:

- санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях — трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами)

- оксигенотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку)

- перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра атропина

- иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму

2. Катетеризация периферической вены (при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации через него медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС)

3. Восстановление и поддержание адекватного кровообращения:

- при снижении АД – в/в капельно 1000-2000 мл (не более 1 л/м²/сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы или 400-500 мл полиглюкина с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов (допамина, норэпинефрина)

- при высоком АД – коррекция повышенного давления до значений, превышающих «рабочие» на 10 мм рт.ст. или при отсутствии анамнестических сведений - не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст. путем в/в струйного в течение 5-7 мин введения 1,25-2,5 г магния сульфата (5-10 мл 25% р-ра) или 3-4 мл 1% р-ра бендазола

- восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (преимущественно путём дефибрилляции)

4. Купирование гипогликемии: в/в болюсно 20-40 мл 40% р-ра глюкозы (для профилактики острой энцефалопатии перед инфузией глюкозы вводят 2 мл 5% р-ра тиамина)

5. Катетеризация мочевого пузыря (для контроля уровня диуреза)

6. Установка гастрального или назогастрального зонда (после интубации трахеи)

7. Симптоматическая терапия: нормализация температуры тела (при переохлаждении – согревание больного без использования грелок и в/в введение подогретых растворов, при выраженной гипертермии – охлаждение физическими - холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде и фармакологическими - метамизол натрия, но без использования литических смесей методами), купирование судорог (диазепам в/в 10 мг), купирование рвоты (метоклопрамид в/в или в/м 10 мг) и др.

8. Госпитализация в стационар для уточнения причины комы и дальнейшего дифференцированного лечения.

179. Отравления алкоголем: клинические проявления, неотложная помощь.

Алкоголь – вкусовые спиртные напитки, основой которых служит очищенный этиловый спирт (вино, коньяк, вода, шампанское, виски, ликеры и др.). Суррогаты алкоголя – неполноценные заменители этанола, которые используются как алкогольные напитки, бывают истинными (гидролизный и технический спирты, одеколон и др.) и ложными (метанол, этиленгликоль).

Отравление алкоголем и его суррогатами - самое частое бытовое отравление, смертельная доза 96° этанола колеблется в пределах от 4 до 12 г/кг массы тела, алкогольная кома наступает при концентрации алкоголя в крови 3 г/л и выше, смерть - при 5 - 6 г/л и выше.

Клиника отравления этанолом:

- опьянение разной степени, переходящее в угнетение сознания вплоть до комы

- вначале характерны эйфория, эмоциональная лабильность, нарушения общественных норм приличия в поведении, агрессивность, сменяющиеся глубоким оглушением, безразличием

- нарушения двигательной сферы: от шаткой походки до неспособности самостоятельно находиться в вертикальном положении

- характерный запах алкоголя, исходящий от больного

- гиперемия холодных, влажных кожных покровов лица, инъецированность склер, суженные зрачки, горизонтальный нистагм

- гиперсаливация, потливость, рвота с возможными аспирационно-обтурационными нарушения дыхания или механической асфиксией (при аспирации рвотных масс или западении языка)

- непроизвольное мочеиспускание и дефекация

- частый, слабый пульс, коллаптоидное состояние

- высокий уровень этанола в крови (диагноз алкогольного опъянения правомерен при концентрации алкоголя в крови выше 0,5 промилле)

Алкогольную кому следует дифференцировать от ЧМТ, отравления сурро­гатами алкоголя или снотворными, транквилизаторами, от диабетической комы; т.к. эти состояния могут сочетаться, необходимо обязательно исследовать кровь больного на содержание в ней глюкозы, барбитуратов и др. седативных ЛС, сделать рентгенограмму черепа в двух проекциях.

Неотложная помощь при алкогольном отравлении:

1. Всех больных с тяжелым опьянением и отравлением алкоголем или его суррогатами необходимо госпитализировать (транспортировка в положении на боку с опущенным изголовьем для предупреждения аспирации)

2. Промывание желудка через зонд до чистых промывных вод (в случае глубокой комы – только после интубации трахеи) с последующим введением энтеросорбентов (активированный уголь, полифепан и др.) и солевых слабительных в виде водной взвеси через зонд или перорально

3. Форсированный диурез: в/в инфузии кристаллоидных р-ров (изотонического р-ра натрия хлорида, 5% глюкозы) + фуросемид / лазикс 40 мг в/в

4. Туалет полости рта, взятие языка на языкодержатель, отсос слизи из полости глотки, при отсутствии глоточных рефлексов, нарушениях дыхания центрального генеза – интубация и перевод на ИВЛ.

5. Инфузия 40% р-ра глюкозы 40 мл с 15 ЕД инсулина в/в струйно

6. Витамины В₁ 5 мл в/м и В₆ 2 мл в/м (антидоты для этанола), никотиновая кислота 5% р-р 1 мл п/к

7. Ощелачивание мочи, коррекция метаболического ацидоза крови: 4% р-р бикарбоната натрия до 1000 мл в/в капельно

8. Симптоматическая терапия в зависимости от возникающих осложнений (купирование судорог оксибутиратом натрия, пирацетамом и др.)

180. Острая надпочечниковая недостаточность: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения – см. вопрос 75 (надпочечниковый криз).

181. Неотложные мероприятия при острых пароксизмальных нарушениях ритма сердца – см. вопрос 32.