Патологическая анатомия

В первые часы после ущемления, вследствие сдавления брыжейки или стенки кишки, нарушается крово- и лимфообращение. Вначале сдавливаются вены, происходит венозный стаз, кишка становится отёчной, синюшной, вздутой. Жидкая часть крови начинает проникать в стенку кишки, в её просвет, а также в полость грыжевого мешка в виде так называемой «грыжевой воды», которая вначале бывает серозной, а затем становится мутной, геморрагической, в дальнейшем она приобретает характер гнойно-гнилостного экссудата с колибациллярным запахом. В дальнейшем происходит сдавление и тромбоз артерий. В результате этого наступает некроз кишечной стенки. Цвет кишки меняется от коричнево-зелёного до черного, что зависит от фазы деструкции и биохимических процессов, проходящих в крови и тканях. Некротизированная кишка приобретает багрово-черную окраску, сероза её теряет свой блеск; в омертвевшем участке её может возникнуть перфорация. Вследствие этого в грыжевом мешке и прилежавших тканях возникает гнойно-воспалительный процесс, т.е. флегмона грыжевого мешка. Если некротические процессы происходят в кишечной петле, находящейся в свободной брюшной полости при ретроградном ущемлении, возникает перитонит.

В результате острой кишечной непроходимости наступают сначала функциональные, а затем и деструктивные изменения в приводящем отделе кишечника. Последний переполняется содержимым и постепенно растягивается, перистальтика его становится вялой, а затем прекращается. Стенка кишки становится проницаемой для патогенных микробов и токсинов, которые проникают в грыжевой мешок и брюшную полость вместе с транссудатом.

У лиц пожилого и старческого возраста вследствие снижения реактивности организма, распространенного атеросклероза, наличия множественных сопутствующих заболеваний необратимые деструктивные изменения в ущемленных органах развиваются гораздо быстрей, чем у больных молодого и среднего возраста.

Клиника и диагностика

Клиническая картина ущемления грыжи у больных молодого и среднего возраста в первые часы от начала заболевания весьма характерна.

Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда по всему животу. Характер и интенсивность болей зависят от вида ущемления, пострадавшего органа и других условий.

Иногда боли умеренные и легко переносятся больными, в некоторых случаях они достигают большой силы, сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Боли могут быть постоянными, нарастающими при ущемлении мочевого пузыря, фаллопиевых труб, паренхиматозных органов или схваткообразными – при развивающейся острой кишечной непроходимости.

При наличии пристеночного ущемления боли, довольно сильные в первые часы заболевания, могут стихать и симулировать мнимое благополучие, что связано с омертвением кишки.

Наряду с болями при ущемлении часто наблюдается многократная рвота рефлекторного происхождения (в рвотных массах – обычное желудочное содержимое), спазмы типа кишечной колики. При обследовании живота определяются усиление кишечной перистальтики и антиперистальтические волны. Рано развивается метеоризм рефлекторного происхождения с растяжением отдельных кишечных петель вблизи места ущемления, иногда наблюдается симптом Валя. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальней места ущемления. Характерно, что опорожнение кишечника не улучшает состояние больного.

Кардинальным признаком, позволяющим поставить диагноз ущемлённой грыжи, является невозможность вправления грыжи, которая до этого была вправимой. Грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым, консистенция его плотноэластическая, при пальпации – резкая болезненность. При перкуссии его определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость, сальник) или тимпанит (когда предлежит раздутая петля кишки).

Ущемление, для которого вначале характерно преобладание рефлекторных расстройств и вполне удовлетворительное состояние больного, получает иную клиническую картину при развитии острой кишечной непроходимости. Нарастает интоксикация, резко ухудшаются самочувствие и общее состояние больного: на лице с обострившимися чертами – выражение беспокойства и страха; слабость. У пациента развивается тахикардия, АД снижается, появляется холодный, липкий пот. Язык сухой, обложенный. У больного продолжается рвота, которая может иметь фекалоидный характер. Стул отсутствует, газы не отходят. Появляется вздутие живота. Перистальтика, которая вначале была усилена становится вялой и исчезает совсем. Тяжесть состояния больного усугубляется по мере развития перитонита.

Диагноз кишечной непроходимости должен быть обязательно подтвержден рентгенологически. На обзорной рентгенограмме живота появляются чаши Клойбера.