Билет 11

1 ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

- III степ разгиб-я, головка макс разогнута, ведущ (.)-подбородок, плоск-ть бол сегм проход ч/з вертик размер (9,5см). Этиология: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенность, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки Диагностика: при наруж акуш иссл возм-но опр-е углубления между головкой и спинкой;

при влаг иссл опр лиц части плода. Механизм родов: 1)макс разгиб головки. Ведущ (.)-подбородок. Головка проходит окруж-ю, d кот. явл-ся вертик. размер (от подъяз кости до бол родн-ка) 9,5см. 2)внутр поворот головки, начин в плоскости входа и заканчив в плоскости выхода, упираясь подъяз костью в нижн край лоб сочлен (точки фиксации). Это способ-ет прорез-ю головки. 3)сгибание головки в плоскости выхода с образ (.)фиксации: подъяз. кость упирается в нижн край лобк сочлен. Вслед за подбородком рождается вся головка. 4)внутр поворот плечиков и наруж поворот головки. Течение беременности и родов: возм-но несвоеврем. излитие о/плод вод ввиду неполноцен внутр пояса прилегания, разв гипоксии плода в связи с сокращ объема матки и огранич маточно-плацентарного кровотока; роды в заднем виде при норм размерах таза заканчив благоприятно;

чаще наблюд разрывы промеж-ти; при переднем виде продвижение головки прекращ и при хорошей род деят возможны разрыв матки, гибель плода. Ведение беременности и родов: 1)госп-я для выяснения причин разгиб предл, созд-е охранит режима как проф-ка преждеврем излития о/плод вод. 2)плановое кес сеч-при анатом сужении таза, круп плоде, переношенной бер-ти, у пожил первород-х, при перед виде лиц предлеж. 3)в 1 пер родов наблюдают за сохран заднего вида, при возник перед вида - кес сеч. 4)кес сеч- при появл признаков клинич узкого таза, гипоксии плода, слабости род деят. 5)при возн II слабости род деят, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости м/т: плодоразруш операц.

2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждеврем. отслойка плаценты – это отслойка плаценты до III периода родов. Норм.расположение плаценты – располагается в области верхнего сегмента (или тела) матки. Этиология ПОНРП: 1) тяжелая экстрагенитальная патология (состояние матери, приводящее к гипотензивным состояниям – ГБ, поч. патология, сах. диабет); 2) аутоиммунные состояния --> нарушение микроциркуляции (антифосфолипидный синдром, СКВ); 3) пороки развития матки 4) гестоз 5) в родах (многоводие, многоплодие, короткость пуповины). Классификация ПОНРП: 1) частичная (прогрессирующая и не прогрессирующая); 2) полная; 3) краевая; 4) центральная. По тяжести: легкой, средней или тяжелой степени (тяжесть опред-ся объемом кровопотери). Кровотечение: наружн., внутр., комбинированное. Клин.картина ПОНРП: 1) кровотечение (кровь м.б. и яркой и темной); 2) выраженный болевой синдром - от умеренной до кинжальной боли (часто может указать время и место); 3) гипертонус матки; 4) острая гипоксия плода (из-за повышенного тонуса матки); 5) матка Кювелера; 6) ДВС-синдром; 7) геморрагический шок. Внутр. кровотечения – кровь скапливается между маткой и плацентой (ретроплацентарная гематома); объем нескольких сот мл; чаще при центр. предлежании плаценты. Матка Кювелера – цвет типа мрамора за счет многочисленных кровоизлияний; эта матка с уже развившимися коагулопатическими изменениями => показания к удалению матки. Диаг-ка основывается по вышеуказанным клиническим признакам; выявление ретроплацентар. гематомы, УЗИ Тактика: клинически выраженные (эктренное родоразрешение) и невыраженные кровотечения (госпитализация, пролонгируем беременность, если угроза – кесарево сечение), м.б. и те и др. В I пер родов – КС; во II пер – экстренное окончание бер-ти; в III периоде – ручное отделение плаценты – выделение плаценты. В послерод. пер м.б.гипотонич. и коагулопатич. кровотечение. Обслед. :1) оценка общего сост; 2) анамнеза если состояние не вызывает угрозы; 3) наружн осмотр (тонус матки, сердцебиение плода); 4) осмотр с помощью зеркал (подогретых!) 5) если бер-ть недоношенная и кровотечение не выраженное – влаг иссл не нужно, если берем-сть доношенная –нужно. Если бер-ть не доношенная, кровотечение выраженное, то можно кесарево. Влаг иссл - в усл-х развернутой операционной!!!

3 Дисфункц-ные маточные кровотеч репродукт и пременопауз пер. ДМК- форма наруш менстр ф-ции, обусл наруш-ем циклич продукции гормонов яичников. ДМК репродукт периода в возр от 18 до 45лет. Этиологич ф-ры: стресс, умствен и физич переутомл, проф вредности, гиповитаминозы, интоксик, инфекции, наруш гормон гомеостаза. Патогенез. Разделяют на: 1)ановуляторные ДМК: а)на фоне персистенции фол-ла – фол-л, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологич превращений, продолжая выделять эстрогены – овуляция не происх, желт тело не образ-ся – прогестерондефицитное состояние – абсол гиперэстрогенемия. б)на фоне атрезии фол-ла – в яичнике один или неск фол-лов останавлив-ся на любой стадии развития, не подвергаясь дальн-м циклич превращ-ям и не прекращая функц-вать – эстрогенов мало, но в связи с ановуляцией отс-ет желт тело и выделение прогестерона – относит гиперэстрогенемия. Гиперэстрогенемия – избыт рост эндометрия; нет достат кол-ва прогестерона, необх для норм отторжения пролиферативного эндометрия. Наруш кровообращ эндометрия – гипоксия, ишемия, некроз – длит неравномерное отторжение эндометрия. 2)Овуляторные ДМК – межменструальные и обусловл персистенцией желт тела: 1) после овуляции в норме сниж-ся ур эстрогенов, если ур-нь гормонов резко и значит-но падает, то наб-ся кров выделения в теч 2-3 дней; 2) в рез-те длит функц-ной акт-ти (персистенции желт тела) - ур гестагенов падает медленно или долго сохр-ся -отторжение функц-ного слоя неравномерное + снижен тонус матки (из-за повыш ур прогестерона) - кровотеч. Клиника. Жалобы на нарушение менстр цикла: 1) при персистенции фол-ла мат кровотеч может начаться после задержки, как умеренное, периодически уменьш-ся, потом снова усилив-ся и продолж-ся долго; 2) при персистенции желтого тела – мен-ция в срок или после небольшой задержки, с каждым новым циклом делается все обильнее и продолжительнее - м.б. до 1-1,5мес. Диагн-ка. 1)анамнез, объект осмотр, гинекологич осмотр; 2)гистероскопия с разд диагностич выскабливанием и морфологич иссл-ем соскобов; 3)лаборат исслед (клин ан крови, коагулограмма) для оценки анемии и сост свертыв с-мы крови; 4)обслед по тестам функц-ной диагн-ки (измер баз темпер, с-м «зрачка», с-м натяж цервик слизи, кариопикнотич индекс); 5)Rg черепа (турецкого седла), ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ; 6)определ сод-ния гормонов в плазме крови (горм гипофиза, яичников, щит жел и надпоч); 7)УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография; 8)по пок-ям консульт офтальмолога, эндокринолога, невролога, гематолога. ДМК в пременопауз пер (в возр от 45-55лет). Патогенез. В основе кровотеч - наруш цикличности выделения гонадотропинов и процессов созревания фол-лов - анавуляторная дисф-ция яичников. Т.к. гонадотропины начинают выдел-ся хаотически, наруш-ся мех-м обратной связи - сниж рец-ров гонадотропинов в яичниках – измен-ся стероидогенез (устанавлив-ся относит гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии). Клиника. Жалобы на обильное кровотеч после задержки мен-ции от 8-10дней до 4-6нед. Слабость, раздражит-ть, гол боль во время кровотеч. У 30% возрастают обменные и эндокрин нарушения: увелич массы тела, отеки, наруш ритма сна, бради- и тахик. Диагн-ка: 1)анамнез, общ осмотр, гинекологич исслед; 2)УЗИ (абдомин и трансвагин), 3)гистероскопия и разд диагностич выскабливание с послед гистологич исслед соскоба; 4)гистерография, гидросонография; 5) КТ или МРТ (при подозрении на гормональноакт опухоль яичников); 6) при неэфф-ти лапароскопия с биопсией; 7)для уточнения сост ЦНС – ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, обзорный снимок черепа; 8)по пок-нию – консульт невропатолога; 9)УЗИ щитов железы. лечение 1)гистероскопия и разд диагност выскаблив; 2) симптоматич тер (окситоцин, дицинон, викасол), гормон гемостаз(гестагены, синтетич прогестины); 3)гормонотер: а)при гиперэстрогении – гестагены во 2 фазу МЦ (прогестерон, дюфастон, норколут) в теч 3-4 циклов; эстроген-гестагенами с выс сод-нием гестагенов (ригевидон, селест) в теч 4-6 циклов; б)при гипоэстрогении – эстрогенами и гестагенами в теч 3-4 циклов + витамины (фолиевая к-та в 1 фазу, аскорбин к-та во 2фазу); 4)общ неспецифич терапия (психотер, гипноз, седат, снотворные ср-ва, витамины, антианемич терапия). ДМК в пременопауз пер: 1)гистероскопия, разд диагностич выскаблив, гистология; 2)восст-ние норм функц-ния ЦНС: психотер, физиотер, пр-ты валерианы, гомеопатич пр-ты; 2)пр-ты железа; 3)витаминотер (гр. В, К –регуляции белк обмена, С и Р – укрепл капилляров эндометрия, Е –улучш ф-ции гипоталамо-гипофиз обл); 4)гормонотер (проф-ка кровотеч) – синтетич гестагены (дюфастон, норколут); 5)при рецидивир-х мат кровотеч, противопок к гормонотер, отс-вии данных о злокач патологии - аблация эндометрия (лазерная или электрохирургич).

Билет 12 1 привыч выкидыш – самопр прер 2 подряд и более.Причин – эндокр нарушения,дисф надпоечн,по рецеп апп эндометрия, хр эндометрит,ИЦН, пороки разв матки, внмат синехии, аутоимм нарушения. Гистеросальпингография, узи, гормон, бактериологич, виррусол иссл, опр волчан коагулянта, спермограмму. Подготовка к берем. При неполноцен лютеин фазе – гормон, физиотер. При наст берем контроль, введ лимф мужа. При угрозе – эмтрогены, при гиперандрогении – дексаметазон. При ИЦН, хр эндометрит – АБ – эубиотики.хир коррекция во 2 тримест. При внутримат синехиях – гистероскопию с разрушением. При вирусной инф – иммуномодулир, общеукрепл терапию. Профилактика плац недостаточности.

2 Токсикозы первой половины берем-ти. Токсикозы – это осложнения, связанные с бер-ю, которые могут проявляться в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 мес .Для большинства форм токсикозов хар-ны диспепсические рас­стройства и наруш всех видов обмена. К токсикозам относятся: 1) рвота беременных. Клиника. Рвота беременных часто набл как физиолог признак бер-ти, а также как осложнение -токсикоз. В N 2—3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, но это не нарушает общего состояния женщины, лечения не треб. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12—13 нед тошнота и рвота прекращаются. К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается нескол раз в день независимо от приема пищи, сопровож-ся снижением аппетита, измен вкусовых и обонят. ощущений, чувством слабости, иногда умен. массы тела. Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной бе­р-ти, но набл до 4—5 раз в день, сопровож почти постоянным ощущ. тошноты.,значит похудания бер-х не набл,общее состояние удовлетвор, могут отмечаться апатия и снижение ра­ботоспос-ти. Гемодинамические показатели у больш - в пределах нормы. Диурез не изменяется. Умеренная рвота (средней тяжести) -до 10 раз в сутки и более, ухудш общего состояния ,слюнотечение, обезвоживание и умен массы тела до 3—5 кг (6 % от исходной массы),значительная слабость и апа­тия,кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Тем­пература тела субфебр,тахикардия,гипотензия, анемия, метаболич ацидоз,диурез снижен, в моче - ацетон. Чрезмерная рвота - нарушфункций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистроф измен вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота до 20 раз в сутки, обиль­ным слюнотечением и постоян тошн. Пища и жидкость не удержи­ваются. Общее сост тяжелое,адинамия, упадок сил, гол.боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается,изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выраженная тахикардия, гипо­тензия. Резко снижается диурез. В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита, лейкоцитоз, умен содержа­ние альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются про­теин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейко­циты, реакция на ацетон резко положительная. Признаками уг­рожающего состояния, опр. показания к экстренному прерыва­нию беременности- нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110—120 уд/мин, гипотензия — до 90—80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл в сутки, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндр­урия. Диаг-ка. Клиника; общий ан кр , общ ан мочи Лечение. легкая форма -амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяже­лой - в стационаре. Диета: разнообраз пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, бол. кол-во витаминов,в охлажд виде, небол. порциями кажд. 2—3 ч в полож. лежа, мин щелочн вода в небол. объемах 5—6 раз в день. Медикаментозное лечение:1) пр-ты, регул. функцию ЦНС и блокирующие рвот. рефлекс; 2) инфуз. ср. для регидратации, дезинтокси­кации и парентерального питания; 3) препараты для нормализации метаболизма. +лечебно-охранит режим, В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации- немеди­камент. ср-ва:электроаналгезия, иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. В отсут.сэф-та- средства, блокир. рвотный рефлекс (атропин, пипольфен,тавегил, галоперидол, рег­лан, церукал).. Инфуз терапия - кристаллои­ды(Рингера—Локка, трисоль, хлосоль),кол­лоиды(гемодез и реопо-лиглюкин),для парентерал. питания (р-ры глю­козы и аминокислот).Пр-ты нормализующие метаболизм( кофакторы биоэнергетического об­мена: кокарбоксилаз), рибофлавин; вит С). Комплек. терапию продолжают до стойкого прекращ рвоты, нормализации общ. сост, постепенного увелич. массы тела. Чрезмерная рвота в отсут эф-та от ком­плексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию Бер-ти. 2) Слюнотечение (птиализм) - повышенной саливации и потеря значит. кол-ва жидкости — до 1л в сутки. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту. При выраж. слюнотечении понижается аппетит, ухудш самочувствие, возн. мацерация кожи и слизистой об губ, больная худеет, нарушается сон; признаки обезвоживания. Лечение. Как при рвоте+ полоскание рта на­стоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении - атропин.

3 Гиперпластич проц – патологич дифф или очаговая пролиферация железистого и стромального комп-тов слиз матки с преим-ным пораж-ем железистых стр-р. 3вида: полипы, эндометриальная гиперплазия, атипич гиперплазия. Осн клинич проявл-я – мат кровотеч, бесплодие. Осн м-ды диагн-ки: 1.Цитологич исслед аспирата из пол матки–опред сост эндометрия в динамике на фоне гормонотер, опред выраж-ти пролифер-х измен-й. 2.Трансвагин УЗИ (наиб инф-но на 5-7день МЦ, отторг-ся aetrw слой э/метр) – выявл-е увелич в передне-задн размере срединного маточного эха (М-эхо в пер постменопаузы до 5лет – до 5мм; при постменопаузе более 5лет – не больше 4мм). 3.Гистероскопия. Перед выскаблив – уточнение хар-ра патологии и его лок-ции. После выскаблив - контроль за тщат-тью удаления ткани. Гиперплазия э/метрия с отс-ем кров выделений - э/метрий утолщен, в виде складок, бл-роз цв, отечный с большим кол-вом протоков желез. Гиперплазия э/метрия с длит кров выдел-ми: в дне матки и в обл устьев мат труб – бахромчатые обрывки э/метрия бл-роз цв (остальн э/метрий тонкий, бледный) – очаговая гиперплазия. Полиповидная гиперплазия – полость матки выполнена полипов разрастаниями э/метрия бл-роз цв, ин с пузырьками по пов-ти и э/метр синехиями. Пов-ть э/метр неровная, с ямками, кистами. Атипич гиперплазия напомин железисто-кистозную гиперплазию. Фиброзные полипы э/метрия – единичные бледные образ-я округл или овальные, небольш разм, на ножке, плотной стр-ры, с гладкой пов-тью. напомин подслиз миомат узлы. Железисто-кистозные полипы э/метрия – больш размеров, единичные, продолговат, конусовидн, неправ формы, пов-ть гладкая ровная, на пов-ти сосуды в виде капилл сети. Аденоматозные полипы: лок-ся ближе к устьям мат труб, небольш разм, тусклые, серые, рыхлые. Полипы э/метр измен форму при измен скорости подачи жидк в пол матки. 4.гистологич исслед соскобов слиз обол матки – оканчат верификация диагноза. Дополнит м-ды: гидросонография; доплеровское иилед; аспирацион биопсия э/метр; радиоизот исслед; гормон профиль.

Билет 13

1 Переношенная бер-ть. Запоздалые роды.

Переношенная Бер-ть – это бер-ть, продолжительность которой > 42 недели (294 дня) и заканчивается рождением реб-ка с признаками перезрелости. Роды при перенош. беременности назы.в запоздалыми. Вследствие морфол. изменений в плаценте плацент. недостат-ть гипоксии плода. Больш. зрелость ЦНС у перено­шенных плодов повышена чувств-ть их к гипоксии и род травмам. Этому способст. также большие размеры головки и отсутст.способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и род­нички). Частыми ослож-ми у ребенка являются с-м дых расстройств и пневмопатии Наруш прониц-ти и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутроб. инфиц-м. Перенашивание способ-т наруш ф-и ЦНС у ребенка в отда­лен. периоде жизни: отставание в физ и нервно-психическом разв. В процессе родов у матери  аномалии род деят, кровотечение 3 периоде родов и в ран. послеро­д периоде. Этиология: 1) нейроэндок забол, ожирение; 2) у первород> 30 лет; 3) недостат. перестройка в ЦНС (отсут. своеврем. форм-я род доминанты) и наруш. вегетат. равновесия (преобла­дание тонуса парасимп.н.с.); 4) аутоиммун патология; 5) эмоц напряж-ть; 6) пороки разв ЦНС плода (аненцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, поликистоз почек, б. Дауна). Ведение бер-ти - при 41 нед., отсут. признаков род. деят, недоста­точной готовности орг-ма к родам (незрелая или недоста­точно зрелая ш/м, гипотонус и снижение возб-ти матки) решен. вопроса о сроке и м-де родоразрешения.Для этого необ­х: 1) установить наличие и степень перенашивания бер-ти 2) оценить сост плода по резул объективного и доп иссл (КТГ, УЗИ, допплерометрическая оценка кро­вотока); 3) опр состояние плаценты: соотв-е УЗ призна­ков зрелости плаценты гестац. сроку, наличие патол. структурных измен. в плаценте, степень маловодия; 4) установить степень готовности ш/м к родам (зрелая, недо­статочно зрелая, незрелая); 5) опр размеры плода и размеры таза матери. Плановое КС: при перенашивании бер-ти +>30 лет, круп­ный или гипотроф. плод, отсутс. Готов-ти ш/м к родам, хр. гипоксия плода, таз. предлежание, отягощ. акушерско-гинекол.анамнез. При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери, головное предлежание), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии других отягощающих факторов необходимо подготовить шейку матки к родам. Течение и ведение родов. При пролонгир.бер-ти или небольш. перенашивании роды нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (кардиомониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза). Запоздалые роды часто сопровож-тся ос­ложнениями: длит. патол. прелиминарный период, дород. или раннее излитие о/пл вод, слабость или дискоординация род. деят, затяжное течение родов, повышенная частота крово­теч в последовом и раннем послерод. периодах, патология отделения и выделения последа. Важна оценка акуш ситуации для решения вопроса о возм-ти ведения родов через естеств род пути: хар-р род деят, соразмерность плода и таза матери, предлежание плода, мех-м родов+ анамнез, наличие сопутст.экстраген. или нейроэндокрин. патологии, ос­ложнений бер-ти (маловодие, обвитие пуповины вокруг шеи и ту-ща плода). Для родовозбуждения используют амниотомию, в отсут. эф-та через 2—3 ч в/в кап- окситоцин. При слабости род деят применяют соответ. меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем КС. Если решено применить выжидат. тактику постоянное кардиомонитор. набл за состоянием плода и сократ. деят матки. Проф-ка род травматизмаэпидуральн. или пудендальн. анестезию, рассече­ние промеж-ти. Показаниями к пересмотру тактики ведения родов и переходу от кон­сервативной терапии к КС являются: 1) выявление диспропорции плода и таза матери, неправил. встав­ление головки; 2) ухудшение состояния плода в процессе родов 3) аномалии род деят, начавшаяся преждеврем. от­слойка плаценты и др. осложнения. Признаки пе­ренашивания: отсутс. пушковых волос; отсут. казеозной смазки; повышенная плотность костей черепа ,узость швов и родничков; удлинение ногтей; зеленоватый оттенок кожи; сухая "пергаментная" мацерир. кожа; "банные" ладони и стопы; снижение тургора кожи; слабая выраженность слоя ПЖК. При осмотре последа и оболочек: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое прокра­шивание оболочек.

2 Предлежание плаценты. Предлежание плаценты – аномальное прикрепление плаценты: 1) центральное предлежание (полное) – полн перекрытие внутр. зева плацентой, плодные оболочки при влаг иссл в пределах зева не опред-ся; 2) боковое (неполное, частичное) - предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влаг иссл опред-ся рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые; 3) краевое (неполное) – нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные обол; 4) низкое - часть прикреплена аномально, плацентарная площадка наход в нижн. сегменте матки, но нижн. край не прикрывает зев матки, прикрепление на 7 см от зева. Этиология: 1) плодовый фактор (снижение протеолитической активности трофобласта: ЭКО, ПЭ); 2) маточные факторы (атроф. и дистроф. процессы эндометрия --> восп. измен, большое число родов, рубцы). Клиника: 1) немая фаза (высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, попереч. положение, таз. предлежание); 2) выраженная фаза (кровотечение, возник. без видимого повода на фоне полн. спокойствия –ночью во время сна, во время отдыха; локальное сокращение миометрия, отсутс болевого фактора, повторяющиеся кровотечения; нет тонуса матки, кровь яркая – оксигенированная). Кровотечение – явл-ся основным симптомом предлежания плаценты и обусловлено ее отслойкой от стенок матки. Диаг-ка: 1) акушерско-гинекологич анамн2) жалобы беременной на кровотечение => осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование; когда канал шейки матки открыт – пальпация => ткань плаценты и оболочки. 3) в немую фазу УЗИ. Тактика: клинически опасные кровотечения – это кровотечения, при которых есть геморраг шок у матери и (или) внутриутроб наруш плода; одномоментная потеря 100-200 мл => экстренное родоразрешение. Клинически невыраженные кровотечения – нарушающие состояние матери и ребенка не наблюд-ся => пациентку в роддом; наблюдается до прекращения кровотечения; постельный режим; контроль за АД, ЧСС, цветом кожных покровов, объемом и хар-ром выделений; кардиомониторное наблюдение за плодом; спазмалитики, магния сульфат, седативные, гемостатики, витаминные комплексы. Родоразрешение при доношенной беременности, но с предлежащей плацентой – плановое КС. Низкое прикрепление плаценты, иногда краевое – возможно начать роды ч/з естественные родовые пути.

3 Фоновые заб-ния шейки матки: истинная эрозия, эктопия ш/м, эктропион, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы ш/м. Патогенез определ-ся морфофункц-ми особ-тями ш/м: влаг порция ш/м покрыта многосл плоским эпит, цервик кан – однорядным цилиндрич. Стык эпителия («зона бурь») в разл возр пер распол-ся на разном ур: у дев и в пуберт пер – на влагал части ш/м; в репродукт возр – в обл наружн зева; в постменопаузе – на разл ур в цервик кан. Истинная эрозия – дефект многосл плоск эпит на влагал порции ш/м; возник в рез-те воспал, привод к некробиозу эпит в кислой среде влагал, кот в рез-те травмы слущив-ся с подлеж мембраны. Нет специфиче клиники, сущ-ет от 2-3 дн до 1-2нед, выглядит как уч-ток эктоцервикса ярко-красн цв неправ формы не покрытый эпит, диагн-ся при кольпоскопии. Леч: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м (псевдоэрозия)- смещение цилиндрич эпит на влагал порцию ш/м. 1)Приобрет – полиэтиолог заб, возник под возд-ем воспалит, механич, гормон ф-ров. М.б. бели, контактные кров выделения. При осмотре: уч-ток ярко-красн цв неправ формы, часто располож асимметрично на пер или задн губе ш/м. Леч: криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация. 2)Врожд - гормон возд-вия орг-зма матери в антенатальном пер, с пол созреванием происх миграция эпит. Эктропион – выворот слиз обол цервик кан на влагал порцию ш/м в рез-те разрывов циркулярных мыш волокон ш/м (после родов, травм расширение при абортах, диагност выскаблив). Жалоб нет. При осмотре: ш/м деформ-на, нар зев зияющий или щелевидный, на ш/м красн уч-ки цилиндрич эпит, часто с зоной трансформации. Леч: хирургич (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация). Лейкоплакия ш/м (белое пятно) – локальные проц ороговения многосл плоск эпит разной выраж-ти (паракератоз, гиперкератоз, окантоз). а)простая (фоновый проц), б)полиферир-щая с атипией клеток (предрак ш/м). Причины: наруш эндокр, имм с-м, инф (хламидии, вирусы), травмы. Бессимпт теч. Осмотр: возвыш-ся белые бляшки на эктоцервиксе. Кольпоскопия: йоднегат зона в виде белесоватой блест пленки. В уч-ках лейкоплакии отс-ют промежут кл, накапл-щие гликоген - отрицат проба Шиллера (кл накаплив кератин). Леч: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия (красное пятно)– процессы локальной атрофии и дискератоза многосл плоск эпит с резким истончением слоев. Уч-ки эритроплакии - краснов пятна на эктоцервиксе, обусл просвечив сосудов стромы ч/з истонч-й эпит. Леч: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан – соед/тк выросты, покрытые эпит. а)железистые (покрыты однорядным цилиндр эпит), б)эпидермизированные (покр метапластич многосл плоск эпит). Полипы - ярко-роз образ-я продолговат или листовидной формы, свисающие из нар зева ш/м. Леч: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем. Диагн-ка: анамнез; гинекол исслед; кольпоскопия (ацетоукс тест, проба Шиллера); кольпомикроскопия; цитологич и гистологич исслед; УЗИ (полипы); ПЦР (определ вируса папилломы чел). Диагностика 1.Анамнез: воспалит заб, вирусн этиол, механ травма (роды, аборты), провод-сь ли ранее леч ш/м. 2.Жалобы (бели, контактные кров выдел). 3.Гинекол исслед: осмотр в зер-х (оценить цвет эпит, пов-ть, стык эпителиев). 4.Кольпоскопия: а)простая (осмотр ш/м при пом кольпоскопа); б)расширенная (оценить р-цию эпит на возд-вие лек пр-тов): ацетоукс тест – возд-вие на ш/м 3% укс к-той: 1)оценить кровоснабж патолог уч-ков (в норме сосуды спазмир-ся и их не видно; расшир сосуды с изменен стенкой остаются зиять и выглядят кровонапол-ми – пролиферат проц); 2)оценить сост эпит (чем гуще прокраш, тем более выраж патол повреждения эпит). проба Шиллера – окраска влагал порции ш/м йодсодерж пр-тами (р-р Люголя). Здоровые уч-ки многосл плоск эпит окраш-ся в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопления гликогена промежут-х кл-к, эпит не окраш-ся (йоднегативно) в зонах с патол измен-ми. 5.Микрокольпоскопия - осмотр ш/м с пом оптики, позвол оценить морфологию кл-ки. 6.Цервикоскопия – осмотр цервик кан гистероскопом, часто сочет с выскаблив слиз цервик кан. 7.Цитологич исслед мазков с ш/м (экзоцервикс, из цервик кан, с зоны стыка, с уч-ка подозрит на патологию) – скрининговый м-д. 8.ПЦР – установл этиол (вирусы, инф). 9.УЗИ + цвет доплер картирование; 10.МРТ, КТ, ангио- и лимфография – при раке ш/м для уточнения стадии процесса. Лечение - Истинная эрозия: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м: приобрет - криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация; врожд - с пол созрев происх миграция эпит. Эктропион: хирургич леч (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация) зав от степ деформации ш/м, гипертрофии, возраста б-ной, сост репродукт ф-ции. Лейкоплакия ш/м: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем.

Билет 14

2. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по АВО. Вследствие проникновения факто­ров крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме выраб аллоиммунные АТ--через плаценту проникают к плод-- в его организме возникает реакция АГ-АТ---к агглю­тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолит. болезни плода и новорожденного.При изосеролог несовместимости крови матери и плода заболе­вание может проявляться во время беременности (ГБП) и после рождения ребенка (ГБН). Этиология: 1) резус-несовместимость; 2) АВ0-несовместимость; 3) несовместимость по другим редким антигенам крови (Келл (К, k), Даффи (Fy^a— Fy^b), Кидд (Ik^a), MNSs, PP, Лютеран (Lu^a-Lu^b), Льюис и др.). Диагностика. 1) анамнез; 2) определение титра антител в динамике; 3) гипербилирубинемия и анемия в околоплодных водах, также можно определить группу крови плода, оптическую плотность билирубина и титр антител; 4) УЗИ (наиболее важные сроки с 20 по 22 нед., с 24 по 26 нед, с 30 по 32 нед, с 34 по 36 нед беременности и перед родоразрешением) – выявляют: увеличение толщины плаценты, увеличение размеров печени и селезенки плода, расширение вен пуповины; 5) кордоцентез. Ведение беременности и родов. У при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­надлежность крови. У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед. Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют наличие резус-фактора у отца. Необх также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­ют в крови, связанные или свободные. В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательно и кровью с проф целью в/м вводить 300 мг Rh Ig, который может блокиро­вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­ходил через плаценту. Опр состояния плода на основании результатов оценки биофи­зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31—32 нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе у беременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1—2 дня. С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10—12 дней при сроке 10—12, 22—24, 32—34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикозы, гестозы), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного забол проводят курс десенсибили­з терапии. Неспециф сесенсиб терапия вклю­чает в/в введение 40 % раствора глюкозы с 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина и ко карбоксилазы. Внутрь - рутин, теоникол или метионин и кальция глюконат, препараты железа, вит Е.На ночь - антигистами препараты .Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкиды­ши и роды плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолити­ческой болезни, при высоком титре резус-антител—плазмаферез. С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осущ гемосорбцию с использ активированного угля для сорбции свобод антител(в20—24 нед берем). В настоящее время широко проводят лечение ГБП путем внутриматочных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду -- с 18 нед берем. Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует на­правлять в родильный дом при сроке беременности 34—36 нед, при АВО-сенсибилизации — 36—37 нед для доп обслед и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП-- досрочное родоразрешение. Оптимальные срок родоразрешения — 37—38 нед беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­ц незрелости органов. При выражен­ном страдании плода+ отягощенный акуш анам­нез, родоразрешение -- в более ранние сроки берем. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­вания легких недоношенного плода( дексаметазон за 2—3 дня до предполагаемых родов). При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.Родоразрешение проводят через естественные род пути. Кесарево сечение - при наличии доп акуш осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.). Родовозбуждение нужно начинать с создания глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона в течение 2—3 дней . При готовности шейки к родам -- амниотомию. В родах –проф-ку гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для опр со­держания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-при­надлежности. В последующем при необходимости заменного переливания крови но­ворожденным с гемолитической болезнью используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на расстоянии 2—3 см от пупочного кольца. Профилактика резус-сенсибилизации. любое переливание крови произ­водить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необ­х сохранить первую беременность у женщин с резус-отриц кровью; проф-ка и лечение осложнений беременности; проведение десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилак­тики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беремен­ности. Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе в/м однократно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов, а лучше — 24 ч, при аборте — по окончании операции. После кесарева сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить.

3 Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизл в яичник при разрыве сосудов фол-ла, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желт тела, сопровожд-ся наруш-м целостности его ткани и кровотеч в бр пол. Клиника. Внез боль в нижн отд живота (всл-е раздражения рецепт поля яичн тк и возд-вие на брюшину излившейся крови + спазм в бассейне яичн арт). Слабость, головокруж, тошнота, рвота, обморочное сост. Болевая форма при кровоизл в тк фол-ла или желт тела. Начало с приступов болей внизу живота без ирр-ции, м.б. тошнота, рвота. Признаков внутрибр кровотеч нет. Кожа и слиз обычные; АД и пульс в пределах нормы; живот мягкий, болезн в подвзд обл на стор поражения; перитон-х с-мов нет; при гинекол осмотре матка норм размеров, яичник неск увеличен и болезнен; УЗИ: разрыв яичника, скопление жид-сти в дугласовом пр-ве. Геморрагич форма (анемическая). Клиника легкой стад как при бол форме. При ср и тяж - остр начало, связ с внешн причинами (пол акт, физич напряж, травма); боль в нижн отд живота с ирр-цией в задн проход, ногу, крестец, нар пол орг; слабость, головокруж, тошнота, рвота, обмороки; выраж-ть с-мов зав от величины кровопотери; кожа и слиз бледные, хол липк пот; сниж АД, тахик, язык сухой, живот напряжен, резкая болез-ть при пальп в одной из подвзд обл, перкут притупл в отлогих местах живота; Диагн-ка. 1.гинек осмотр: слиз влагал бледная; двуручно: затруднено из-за выраж болез-ти пер бр ст, матка обычного размера, болезн, на стор апоплексии пальпир-тя болезн увелич яичник, своды нависают, тракции за ш/м резко болезн. 2.ОАК: анемия, лейкоцитоз без сдвига влево. 3.УЗИ: значит кол-во своб жидк-ти в бр пол со стр-рами неправ формы (кров сгустки). 4.Пункция бр пол ч/з задн свод влагал. 5.Лапароскопия. Лечение. Болевая ф-ма + незначит в/бр кровопотеря без нарастания кровотеч – консерв тер: стацион наблюд; покой; холод на низ живота; гемостатики (этамзилат); спазмолитики (папаверин, но-шпа); вит ( В1, В6, В12); физиотер (электрофорез с СаСl, СВЧ-тер). При повторном приступе болей, ухудш общ сост, нестаб гемодинам, увелич кол-ва крови в бр пол - хир леч. Пок-ния к лапароскопии: 1)более 150мл крови в бр пол, подтвержд УЗИ, при стабильн пок-лях гемодин-ки и удовлетв сост пац-ки; 2)неэфф-ть консерв тер в теч 1-3дн, признаки продолж-ся в/бр кровотеч, подтвержден УЗИ; 3)дифф диагн-ка остр гинекол и остр хирургич патологии.

Билет 15