85. Поздние послеродовые кровотечения

87. Разрывы матки. Причины. Механизм возникновения и классификация. Особенности разрывов матки по рубцу. Клиническая картина начинающегося,начавшегося и совершившегося разрыва матки. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Разрыв матки-это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов

Осложнение беременности, отмечается в 2—3 случаяхна 10 000 родов. Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

Механическая теория–несоответствие размеров- при: АУТ,рубцовые изменения ш/м и влагалища, крупный плод,разгибательные прдлежания головки. Чаще возникают по передней или боковой стенки нижнего сегмента матки,бурная родовая деятельности

1. Гистопатическая теория– дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания,инвазия трофобласта,эндометриоз,новообразования

3. Инфекционная теория–присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз,кандидоз,вирусная инфекция,микоплазмоз)→постепенному расплавлению миометрия(хроническая персистирующая инфекция). Классификация по Персианинову.

1. По этиологии: а) типичные (соответствуют механической теории)б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)в) комбинированные

2. По патогенезу: а) самопроизвольные б) насильственные(родоразрешающие операции,попытка поворота плода при поперечном положении,форсированном извлечении плода за тазовый конец,при разогнутой головке)

3. По клиническому течению: а) риск разрываб) угрожающий разрывв) начавшийся разрывг) совершившийся разрыв

4. – полный;- неполный (целая висцеральная брюшина);- разрыв по рубцу;- зияние рубца

5. По локализации: а) в теле(разрыв по рубцу) б) в дне в) в нижнем сегменте г) отрыв матки от свода влагалища

По времени возникновения в беременности:а)в родах б) после родов

Механичиские разрывы матки

Клиника.

1 степень – группа риска.

2 степень – угрожающий разрыв матки.

Часто возникает в родах при дискоординирован. родовой деятельности или УТ

1. Схватки частые, болезненные, но не судороги.

2. Контракционное кольцо на уровне пупка, косо

3. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок

4. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке

5. Задержка мочеиспускания или гематурия из-за сдавления головкой мочевого пузыря и уретры,высокое расположение мочевого пузыря над лоном

6. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы.

7. контакционное кольцо (м/у нижним сегментом и маткой) за счет перерастяжения заднего сегмента находится на уровне пупка или выше=>форма песочная (норма над лоном на 10см). верхняя часть плотнаяматки сильно сокращается,плотная,четко контурируется и располагается в областиодного из подреберьев,нижний отдел имеет более широкий нижний отдел,круговая связка матки ассиметрична.

8. припальпации живота в обл нижнего сегмента определяется напряжение и болезненность,

9. у плода приглушено сердцебиение, гипоксия.

10. при влагалищ исследовании- отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие ш/м,высокое расположение головки,несоответствие длительности родов и степени раскрытия ш/м

3 степень – начавшийся разрыв.

Перенатянутый нижний сегмент

Появляются надрывы мышц и гематомы-клинически проявляются начавш разрывом

1. Судорожные схватки, болезненные,появляется желание тужиться при высоко стоящей головке

2. При пальпации резкая болезненность живота

3. Кровянистые выделения или сукровищные выделения из половых путуй

4. В моче – кровь

5. Над лоном может появиться выпячивание

6. Симптомы страдания плода-острая гипоксия или интранатальная гибель в результ нарушен плацентарно-маточн кровообращения

7. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока.

4 степень – совершившийся разрыв матки.

1. Резкая слабость, проливной пот

2. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки

3. Прекращение родовой деятельности!!

4. !!торпидная фаза шока.Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость!!!, может быть наружное, наружновнутреннее.

Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота.

Гистопатический -во время беременности

Неполный разрыв матки.

Этиология-механич и гистопатическая

Локализация- чаще в нижнем сегменте или ребро(где брюшина неплотно соприкасается с маткой). Клиника-образование гематомы м/у листками широкой связкой матки или предпузырно. Во 2 периоде родов плод может родиться живым ч/з естеств род пути. Симптомы внутреннего кровотеч, боли в низу живота с иррад в крестец. В послеродовый период отклонение матки в сторону, противоположную разрыву. Парез кишечника, метеоризм

Диагностика.

1. Анамнез:а)гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла,бесплодие.б) акушерский – сколько родов в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО б).Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности в)Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция

Дополнительные методы:Ручное обследование,УЗИ – несостоятельность рубца,Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ),Вне беременности можно использовать:рентген-скопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)),ляпороскопия

Лечение.

Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): ''неотложные состояния в акушерстве'':

1. Объем помощи зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС,при начавшемся + инфузион-трансф терапия.Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва, при маленьких разравах. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия),т.о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции.

2. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки).

3. Инфузионно-трансфизионная терапия.

4. Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика.

В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) - госпитализация в любом сроке и до родов.

Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

89.