29. Ведение послеродового периода. Признаки отделения плаценты. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Делится на ранний-2ч,поздний-7-8нед. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5-20(30) мин после рождения плода. Отделению плаценты способствуют: значительное уменьшение полости матки, схваткообразные сокращения матки-послеродовые, расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки,легко отделяется от базального слоя, отсутствие у плаценты способности сокращаться.Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами — с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь,излившаяся из маточно-плацентарных сосудов,скапливается между плацентой и стенкой матки,образуя ретроплацентарную гематому.Образование ретропл-ой гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа.Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков→кровь излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными

оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки появляются потуги,в результате которых в течение 2—3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии

снаружи материнская поверхность плаценты

Тактика ведения последового периода. Основной принцип:«руки прочь от матки!».

Ведение послерод периода: осиществ.контроль за – общим состоянием (цв.кожных покровов,р-ция на окружающих),показатели гемодинамики(пульс и АД),кол-во выделяемой крови(норм.300-500мл) оценивают каждые 2 ч,признаки отделения плаценты, за тонусом матки, температ, мочеиспуск.

Признаки отделения плаценты.

1) удлинняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда) лигатуру накладывают на пуповину у половой щели,при отделив.плаценте пуповин опускается на 8-10см ч/з 15-20мин.

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко)

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка и уменьшается в передне- заднем размере,если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент(признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу, а матка приподнимается вверх.

7) симптом Клейна- потужиться

8) симп. Микулича- потуги

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта—Эндрюса: после

опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связана со слабостью родовой деятельности,спазме внутреннего зева,гипотонусе матки,с плотным прикреплением (если ворсины хориона не выходят за пределы децидуальной оболочки) и истинным приращением плаценты(ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки).

Методы отделения1) способ Абуладзе- (должен быть опорожнен мочевой пузырь)-переднюю брюшную стенку захватывают 2 руками в складку и тужиться,↑давлен. В брюшной полости 2) симптом креде-Лазаревича(дол/б опорожнен мочевой пузырь)- проводят дно матки в срединное положение,производят легкое поглаживание→правую руку 4 пальца кисти на заднюю поверхность стенки,а 1 палец на переднюю стенку 3) Гентера-в углах матки кулаками.

Кровопотеря: допустимая-1/20 массы тела (0,5%)300-400-физилог., пограничная >400мл, патологич 500 и >. Наприм . вес 60кг.-300мл, если анемия 0,3-0,2% от массы-100-120-150мл, если 100кг-не>400мл.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники на протяжении 30—40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400—500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин в/в

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения,надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии.Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки,другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.