Вызова скорой медицинской помощи № ______

«……» _________________________ 20 … г.

1. Бригада № _______ 2. Врач (фельдшер) ______________________________________________

3. Время (часы, минуты):

Приём вызова	Передача вызова бригаде	Выезд на вызов	У больного	Начало транспортировки	В ЛПУ: Подпись _________	Окончание вызова	Затрачено на вызов __________
			Прибытие		Прибытие		Доезд _____
			Убытие		Убытие

4. Адрес вызова:

район _________ город/село ___________

населённый пункт ____________________

улица ______________________________

дом _____ корп. _____ кв. ____ комн. ___

подъезд ____ код подъезда ___ этаж ____

6. Домашний адрес __________________

___________________________________

5. Сведения о пациенте:

Фамилия ___________________________________

Имя ______________ Отчество _________________

возраст ____________ лет/месяцев/дней

пол: м ж

место работы _______________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии) ___________________

7. Больной: житель города сельской местности приезжий другое (указать) ______________

8. Социальное положение: работающий дошкольник учащийся временно неработающий пенсионер военнослужащий осужденный без определённого места жительства другое (указать) _____________________________________________________________________________

9. Повод к вызову: несчастный случай острое внезапное заболевание обострение хронического заболевания патология беременности роды плановая перевозка экстренная перевозка

другое (указать) _____________________________________________________________________

10. Вызов: первичный повторный (дата) ___________ вызов на себя другой бригады в пути

11. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:

• станция (подстанция) по телефону по рации

12. Причина выезда с опозданием: отсутствие: транспорта врача фельдшера бригады соответствующего профиля другое (указать) _______________________________________________

13. Состав бригады: врач фельдшер санитар водитель

14. Место вызова: улица квартира рабочее место общественное место медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские учреждения (нужное подчеркнуть) школа дошкольное учреждение федеральная автомобильная трасса другое (указать) __________________________________________________________________________

15. Причина несчастного случая, травмы: криминальная дорожно-транспортное происшествие производственная бытовая спортивная уличная отравление утопление суицид

пожар другая (указать) __________________________ дата _____________ время ____________