Глава 1. Теоретико-прикладные аспекты применения средств адаптивной физической культуры в реабилитационном процессе лиц с двигательными нарушениями
Нарушение функций опорно-двигательного аппарата у детей является серьезным заболеванием, которое встречается довольно часто. Диапазон степени двигательных нарушений очень широкий. Подавляющее большинство таких больных становятся инвалидами уже с детства. Реабилитация детей с ДЦП - это не только медицинская задача, но и во многом педагогическая и социальная. Важно не только восстановить утраченные двигательные функции, не только повысить функциональное состояние ребенка, но и научить его сидеть, ходить, обслуживать себя, т. е адаптировать к окружающей среде.( К.А. Семенова,1999)
Этиология и механизмы развития детского церебрального паралича
Врожденные заболевания, сопровождающиеся параличами, были известны еще во времена Гиппократа и Галена. Однако используемый в настоящее время термин для обозначения этого заболевания впервые появился в обиходе врачей лишь во второй половине XIX века. (Л. М. Шипицина, 2003)
Основоположником изучения ДЦП считают английского хирурга-ортопеда Литтла. В 1860г. английский хирург Уильям Литтл впервые опубликовал результаты своих наблюдений над детьми, у которых после перенесенной родовой травмы развивались параличи конечностей. Состояние детей не улучшалось и не ухудшалось по мере их роста: оставались проблемы с хватательным рефлексом, ползанием и ходьбой. Признаки таких поражений у детей долгое время называли «болезнью Литтла», сейчас они известны как «спастическая диплегия». Уильям Литтл предположил, что эти поражения вызваны кислородным голоданием (гипоксией) при родах. Однако в 1897 году австрийский невролог Зигмунд Фрейд, заметив, что дети с церебральными параличами часто страдали задержкой психического развития, расстройством визуального восприятия и припадками по типу эпилептических, предположил, что причина таких, более глубоких поражений мозга коренится в патологии развития мозга младенца в более ранний период жизни – в период развития плода еще в утробе матери, тогда он и ввел понятие «детский церебральный паралич (ДЦП)» (Л.М. Шипицина, И.И. Мамайчук, 2004.).
Большинство авторов считают диагноз ДЦП собирательным, объединяющим группу синдромов, возникающих в результате недоразвития и/или повреждения мозга в пренатальный, интранатальный и/или ранний постнатальный периоды и в дальнейшем проявляющихся, прежде всего, неспособностью сохранять позу и выполнять произвольные движения и признают, что “этот термин (ДЦП) не может включить в себя все многообразие патологических сдвигов, возникающих при этом заболевании” (И.Н.Иваницкая, 1993).
Наиболее развернутое определение ДЦП приведено в коллективной монографии К.А.Семеновой, Е.М.Мастюковой и М.Я.Смуглина (1972): “детский церебральный паралич – это заболевание, начавшееся в период внутриутробного развития плода под влиянием многих или даже одной какой-либо вредности, но вызывающих к жизни одно из основных звеньев патогенеза – иммунопатологические механизмы, продолжающие свое действие в течение ряда лет после рождения ребенка. Такой взгляд на патогенез детского церебрального паралича дает нам основание рассматривать это заболевание не только как проявление остаточных изменений в мозге после перенесенных асфиксии и родовой травмы, но считать, что оно служит также проявлением текущего в определенных временных рамках процесса, в патогенезе которого резидуальные явления играют, хотя и значительную, но отнюдь не основную роль”.
До середины XX века основными причинами заболевания ДЦП считались асфиксия плода во время родов, вызванная обвитием пуповины вокруг шеи ребенка или попаданием околоплодных вод в его дыхательные пути, механическая родовая травма и кровоизлияние в мозг. Однако более поздние наблюдения заставили ученых изменить эту точку зрения. Об этиологии ДЦП существует много различных мнений, и заболевание рассматривается как полиэтиологическое. Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП показал, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным, так как часто отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и в родах.( Бадалян Л.0., Журба Л.Т. Детские церебральные параличи. - Киев, 1988)
При этом, как указывают Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд 2000г., факторы, детерминирующие структурно-функциональные изменения в мозге, в 80% случаев действуют в процессе внутриутробного развития плода, в 20% - постнатально. Среди причин данные авторы выделяют следующие:
воздействие токсических факторов пренатального периода (инфекции - грипп, краснуха, токсоплазмоз);
соматические и эндогенные заболевания матери (врожденные пороки сердца, сахарный диабет и др.);
иммунологическая несовместимость крови матери и плода (по резус-фактору, системе ABO и другим антигенам);
пренатальная патология;
асфиксии новорожденных;
родовая травма;
нейроинфекции постнатального периода (менингиты, менингоэнцефалиты различной этиологии).
Наиболее вероятной причиной развития детского церебрального паралича, согласно М.М. Кольцовой 1973г.(В.Н. Верхлин, 2008.), являются: недоношенность (27-34 недели, с весом при рождении 980-1550 грамм); неблагополучное течение беременности (инфекционная или соматическая патология); отягощенный акушерский анамнез. В процентном соотношении (Н.А.Гросс, 2010.) удельный вес данных показателей можно представить в виде диаграммы:
Рис. 1. Удельный вес показателей причин развития ДЦП
Соотношение пренатальных и перинатальных факторов поражения мозга при ДЦП, по мнению различных авторов, колеблется: дородовые формы церебрального паралича варьируют от 35 до 60%, интранатальные - от 27 до 54%, постнатальные - от 6 до 25% (П.Харпер, 1984.)
Описано более 400 факторов, влияющих на ход нормального внутриутробного развития, причиной же возникновения церебральной патологии в 70 - 80% случаев является воздействие на мозг комплекса вредных факторов (Ю.И.Барашнев,Т.С. Руссу, Л.З.Казанцева, 1984). Эпидемиологическое исследование И.М.Волкова (И.М.Волков, 1974 ) выявило зависимость возникновения церебрального паралича от возраста матери: наибольшее число рожениц (60,8%) были в возрасте от 19 до 30 лет, 29,2% - от 30 до 39 лет, 3,1%- старше 40 лет, 6,9% матерей были моложе 18 лет.
К внутриутробным вредностям прежде всего относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери, в первую очередь гипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет и другие (К.И.Куленова, 1974), имеющие место при церебральном параличе в 40% наблюдений (Р.Р. Кимдиярова, М.Н.Столович,М.Б. Колосникова,1988).Другими "материнскими" факторами перинатального риска являются прием лекарств во время беременности (10%) (И.М.Волков, 1974), профессиональные вредности (1-2%) (Ш.Ш. Шамансуров, А.Т.Матдидова, Г.Л.Тургунова, 1975), алкоголизм родителей (4%), стрессы, психологический дискомфорт (2-6%), физические травмы во время беременности (в 1-3,88%)( К.И.Куленова, 1974).
В последние годы большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения. (В.Ф. Ситников, А.А.Хардиков,Н.Н. Морозов, 1988 )
Существенное место в генезе ДЦП занимают нарушения нормального течения беременности на различных ее сроках. В исследованиях И.М.Волкова (И.М.Волков, 1974) у 29,5% матерей, имеющих ребенка с ДЦП, беременность протекала с осложнениями: неукротимая рвота была у 15,5%, нефропатия - у 6,75%, угроза прерывания - у 6,45%. Токсикозы беременности наблюдались в анамнезе у 41-75% матерей (М.И. Ватолина, 1969)
Среди других факторов риска, связанных с неблагополучием в течение беременности, выделяют маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка (Ю.И.Барашнев,Т.С. Руссу, Л.З.Казанцева, 1984 )
Большинство указанных неблагоприятных факторов пренатального периода ведет к внутриутробной гипоксии плода и нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития. Развитие эмбриона в условиях гипоксии может быть основной причиной возникновения уродств и патологии развития плода (К.А.Семенова , 1972)
К факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложнения в родах, частота которых превышает 40,2% (К.И.Куленова, 1974 ): это слабость сократительной деятельности матки во время родов (23,6%), стремительные роды (4%), кесарево сечение (11,36%), затяжные роды (24%), длительный безводный период (5%), ягодичное предлежание плода (5 - 6,25%), длительный период стояния головки в родовых путях (5%), инструментальное родовспоможение (5 - 14%). При этом следует учитывать, что при наличии расстройств внутриутробного развития ребенка роды очень часто имеют тяжелое и затяжное течение. Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, являющихся по существу вторичными факторами, вызывающими дополнительное расстройство первичного пораженного мозга (Н.Д. Цыбульников ,А.С. Матвеев, 1974).
К одним из наиболее предрасполагающих факторов к развитию церебрального паралича большинство отечественных и зарубежных авторов относят преждевременные роды. Недоношенность имеет большой удельный вес в анамнезе больных ДЦП и составляет, по данным разных авторов, от 19 до 33, 2%, в то время как среди всех новорожденных этот показатель равен 4 - 8% (Н.Д. Цыбульников ,А.С. Матвеев, 1974).
В периоде новорожденности факторами поражения головного мозга с развитием детского церебрального паралича обычно считаются инфекционные, реже травматические (Ш.Ш. Шамансуров, А.Т.Матдидова, Г.Л.Тургунова, 1975). Среди множества отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме ДЦП, лишь в отдельных работах упоминается о наследственной компоненте в их этиологии (Н.А.Крышова, Э.Г.Крутинова, 1968). Так, С.И. Козлова (С.И. Козлова,Е. Семанова, Н.С.Демикова, О.Б. Блинникова,1987) рассматривает ДЦП как заболевание с наследственной предрасположенностью, степень генетического риска при котором составляет 2-3%. П.Харпер (П.Харпер, 1984) высказывает мнение, что слишком часто диагнозом ДЦП прикрывают незнание многих, часто генетически детерминированных заболеваний. Автор приводит данные исследования, проведенного в Великобритании, свидетельствующие о том, что общий повторный риск при церебральном параличе составляет около 1%. Однако отмечено, что некоторые нозологические подгруппы связаны с более высоким риском (особенно врожденная атаксия и симметричная тетраплегия), когда риск для сибсов составляет 10 - 12%. Атетоидный тип, который ранее строго связывали с ядерной желтухой, при отсутствии влияния факторов внешней среды также может иметь существенную генетическую основу.
Интерес представляет тот факт, что при церебральном параличе имеет место поражение преимущественно лиц мужского пола (М.И. Ватолина, 1969)
ДЦП у мальчиков встречается в 1,3 чаще и имеет более тяжелое течение, чем у девочек (К.А.Семенова , 1972.)
Таким образом, анализ литературных данных о факторах возникновения ДЦП показывает, что их достаточно много. Тем не менее до настоящего времени этиология этого заболевания до конца не изучена и нет ясности в вопросе, какие патогенные факторы и при каких условиях приводят к развитию ДЦП. Следовательно, можно констатировать только полиэтиологичность ДЦП и необходимость большего внимания к изучению как биологических, так и средовых факторов, оказывающих свое воздействие на организм плода и новорожденного.