Операции на желудке

Вскрытие желудка (gastrotomia). По­казания. Полипы желудка, доброка­чественные опухоли, инородные тела, перевязка кровоточащего сосуда. Широ­кое применение с диагностической целью гастроскопии при помощи гибких гастро-фиброскопов сделало редким проведение диагностической гастротомии.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание - эндотрахе-альиый наркоз.

Техника операции. Произво­дят верхнюю срединную лапаротомию, в рану извлекают желудок, обкладывают его марлевыми салфетками. На перед­нюю стенку желудка, на расстоянии I — 2 см, накладывают но одному серозно-мышечному шву-держалке. Разрез же­лудка производят между малой и боль шой кривизнами в области тела. Длина разреза зависит от цели операции. Рас­секают серозную и мышечную оболочки, останавливают кровотечение лигирова-нием крупных сосудов. С помощью швов-держалок приподнимают переднюю стен­ку желудка и рассекают на небольшом протяжении слизистую оболочку. Этот прием предупреждает вытекание желу­дочного содержимого. При необходи­мости вводят наконечник отсасываю­щего аппарата и удаляют содержимое желудка. Длина разреза слизистой обо­лочки должна быть меньше длины се-розно-мышечного разреза, так как сли­зистая оболочка легко растягивается. В разрез желудка вводят тупые крюч­ки, разводят края раны и приступают к выполнению оперативного приема. За­шивают рассеченную стенку желудка обычно двухрядным швом. Первый внут­ренний ряд швов через все слои накла­дывают по типу скорняжного, второй ряд — серозно-мышечный узловой. Рану переднебоковой стенки живота послойно ушивают, накладывают асептическую наклейку.

Наложение искусственного свища же­лудка (gastrostomia). Операцию проводят для создания искусственного входа в по­лость желудка, что необходимо для вве­дения пищи если больной не может пи-

231

таться через рот. Все методы наложения желудочного свища делятся на две груп­пы: 1) трубчатые свищи, для создания которых применяют резиновую трубку (наиболее часто применяемые способы Витцеля и Штамма — Сенна — Каде-ра), и 2) губовидные свищи, при которых искусственный вход формируют из стен­ки желудка (способ Тонровера).

Трубчатые свищи часто являются вре­менными и, как правило, спонтанно за­крываются после удаления трубки, губо­видные — постоянные свищи.

Показания. Ранения, свищи, ожо­ги и рубцовые сужения пищевода, не­операбельный рак глотки, пищевода, кардии.

Положение больного на опе­рационном столе — на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Гастростомия по Витцелю. Техни­ка операции. Производят транс­ректальную левостороннюю послойную лапаратомию длиной 10—12 см от ребер­ной дуги вниз. В рану выводят переднюю стенку желудка, на которую между ма­лой и большой кривизнами по длинной оси укладывают резиновую трубку. По сторонам от трубки захватывают сероз-но-мышечными швами стенку желудка на таком расстоянии, чтобы при завя­зывании шва образовались две складки, покрывающие трубку (рис. 126). Накла­дывают 6—8 узловых швов, после затя­гивания которых резиновая трубка ока­зывается в канале, образованном перед­ней стенкой желудка. Начальная часть трубки должна располагаться на рас­стоянии не больше 10 см от привратника, конец трубки направляют в сторону дна желудка.

В области дна желудка накладывают кисетный шов и внутри шва рассекают стенку желудка. Величина разреза рав­на .диаметру трубки. Верхний конец трубки вводят в полость желудка на глубину 4—5 см таким образом, чтобы конец трубки был направлен к газовому пузырю желудка. Затягивают кисетный шов, сверху накладывают 2—3 серозно-мышечных шва.

Производят дополнительный разрез по наружному краю прямой мышцы живо-

та, проводят в него резиновую трубку и фиксируют ее к коже узловыми швами. Стенку желудка в окружности выхода из него трубки подшивают к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими се-розно-мышечными швами. Этот этап операции называется гастронексией. Трансректальный разрез переднебоко-вой стенки живота зашивают наглухо, фиксируя в нем резиновую трубку.

Гастростомия по Штамму — Сенну — Кодеру. После вскрытия брюшной по­лости желудок выводят в рану и на его передней стенке, ближе к кардии, накла­дывают три кисетных шва (у детей — два) на расстоянии 1,5—2 см один от другого (рис. 127). В центре внутреннего кисетного шва производят разрез желуд­ка, вводят резиновую трубку и после­довательно затягивают, начиная с внут­реннего, кисетные швы. У детей трубку фиксируют дополнительными 2—3 шва­ми к стенке желудка, формируя неболь­шой канал. Выводя трубку через допол­нительный разрез мягких тканей, произ­водят гастропексию.

При создании трубчатых свищей необ­ходимо тщательно фиксировать перед­нюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внеш­ней среды и предотвратить серьезные осложнения.

Гастростомия по Беку — Жиану. По­слойно рассекают по срединной линии нереднебоковую стенку живота выше пупка. В рану выводят желудок, пере­секают артериальную дугу на большой кривизне желудка, образованную а. gast-roepiploica dextra и а. gaslroepiploica sinistra. Пересечение дуги производят на границе пилорической части желудка и тела и в этой точке выкраивают языко-образный лоскут. Основание лоскута на­правлено в сторону дна желудка, длина лоскута составляет 4—5 см. На слизи­стую оболочку лоскута укладывают ре­зиновую трубку, края лоскута сшивают, образованную из лоскута муфту фикси­руют швами вместе с трубкой к краям разреза переднебоковой стенки живота. Отверстие в желудке, образовавшееся в результате выкраивания лоскута, за-

232

шивают двухрядными узловыми швами. Трубка, образованная из стенки желуд­ка, препятствует вытеканию желудоч­ного содержимого. Рану переднебоковой стенки послойно зашивают выше и ниже фиксированной трубки, накладывают стерильную повязку.

Малая гастростомия. В ряде случаев после некоторых операций, в частности резекции желудка, для разгрузки культи желудка операцию заканчивают наложе­нием временного свища. Для этого на передней стенке культи желудка произ­водят небольшой разрез и вводят в него катетер с обтуратором № 10—12. Стен­ку культи желудка зашивают несколь­кими серозно-мышечными швами. В бал­лончик вводят жидкость, раздувая его и подтягивая за трубку до тех пор, пока стенка желудка не будет прижата к па­риетальной брюшине. Рану переднебоко­вой стенки живота зашивают послойно, катетер фиксируют к коже швами. В те­чение ближайших часов происходит склеивание стенки желудка с париеталь­ной брюшиной. Катетер держат в полос­ти культи желудка несколько дней и через него происходит разгрузка секре­торных выделений. После извлечения ка­тетера отверстия в стенке желудка и живота закрываются самостоятельно че­рез несколько дней. Вместо катетера можно использовать полиэтиленовую трубку, которую фиксируют к стенке желудка кисетным швом.

Желудочно-кишечное соустье накла­дывают в тех случаях, когда в нилори-ческой части желудка или в начальном отделе двенадцатиперстной кишки раз-

виваются патологические процессы (опу­холь, рубцовая язва), нарушается по­ступление пищевых масс в кишки, т. е. развивается стеноз выхода из желудка. Целью операции является создание сооб­щения между желудком и начальным отделом тощей кишки. Содержимое же­лудка получает непосредственный выход из желудка в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную. По отношению к оси желудка анастомоз может быть го­ризонтальным, вертикальным и косым. Анастомоз накладывают на расстоянии 8—10 см от привратника, ближе к боль­шой кривизне желудка. При этом жела­тельно, чтобы приводящая петля кишки располагалась на 4—5 см выше отводя­щей.

В настоящее время из существующих методов наложения желудочно-кишеч­ного анастомоза наиболее часто приме­няется передняя впередиободочная (gas-troenlerostomia antccolica anlerior) и зад­няя позадиободочная гастроэнтеросто-мия (gaslroenterostomia retrocolica poste-rior) (рис. 128). Другие методы приме­няются редко.

Передний впередиободочпый гастро-энтероанастомоз по Бельфлеру.

Положение больного - на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Произво­дят верхнюю срединную лапаратомию. Большой сальник с поперечной ободоч­ной кишкой поднимают кверху. Вводят руку в брюшную полость и, скользя по mesocolon, находят начальный отдел то­щей кишки. Выводят первую петлю в ра­ну. Для анастомоза берут участок тощей кишки, отстоящий от две над цати перст-но-тощего изгиба на расстоянии 50— 60 см. В рану выводят желудок и к его передней стенке впереди большого саль­ника и поперечной ободочной кишки под­водят петлю тощей кишки. Петлю фик­сируют держалками так, чтобы ее приво­дящая часть располагалась ближе к ма­лой кривизне и кардиальной части, а от­водящая — ближе к большой кривизне и пилорической части желудка. Фиксиро­ванную в несколько косом направлении петлю подшивают узловыми серозно-

234

мышечными швами к передней стенке желудка на протяжении не менее 10 см.

Место операции изолируют салфетка­ми, срезают нити серозно-мышечных швов за исключением двух крайних. От­ступив на 0,7—0,8 см от линии швов, вскрывают просвет желудка и отсасыва­ют его содержимое. Рассекают тонкую кишку и накладывают непрерывный шов через все слои стенки -желудка и кишки на внутренние губы (заднюю стенку) анастомоза, наружные губы сшивают сквозным вворачивающим швом. Отсе­кают концы внутреннего шва, после чего накладывают узловые серозно-мышеч-ные швы на переднюю стенку анасто­моза. Поскольку передний гастроэнтеро-анастомоз всегда накладывают на длин­ной петле, необходимой для того чтобы обойти спереди большой сальник и попе­речную ободочную кишку, то для пред­отвращения развития «порочного» круга формируют дополнительное соустье между приводящим и отводящим коле­нами тощей кишки (по Брауну). Для этого отступают на. 12—15 см вниз от желудочно-кишечного анастомоза, нахо­дят наиболее низко расположенные час­ти приводящей и отводящей, петель то­щей кишки, которые расположены у нижнего края большого сальника, и фик­сируют их боковые стенки двумя дер­жалками. Накладывают серозно-мышеч-ные узловые швы, вскрывают просвет приводящей и отводящей петель кишки, сшивают внутренние, а затем наружные губы анастомоза. После этого наклады­вают серозно-мышечные швы', на перед­нюю стенку соустья. Рану переднебоко-вой стенки живота послойно зашивают и накладывают стерильную повязку.

Задний позадаободочный еастроэпте-роанастомоз по Гаккеру — Петерсепу. Тощую кишку для наложения заднего гастроэнтероанастомоза .берут вблизи двенадцати перс тно-тощего изгиба (на расстоянии 8—10 см от него). Рассекают в бессосудистой зоне в продольном или несколько косом направлении mesocolon. Через это отверстие выводят заднюю стенку желудка и берут на держалки. Подводят петлю тощей кишки, уклады­вая ее в вертикальном положении (пер­пендикулярно к длинной оси желудка),

и фиксируют двумя держалками к зад­ней стенке желудка. При этом приводя­щее колено петли помещают у малой кривизны, отводящее — у большой кри­визны желудка. Последовательно накла­дывают два ряда швов на заднюю и пе­реднюю стенки анастомоза по описан­ному выше способу. Приводящую петлю фиксируют несколькими, дополнитель­ными серозно-мышечными швами к зад­ней стенке желудка выше анастомоза для профилактики развития «порочного» круга. Анастомоз осторожно низводят вниз и фиксируют его серозно-мышеч-нымм швами к краям отверстия в'бры­жейке попере чной ободочной кишки. Этот прием следует выполнять тщатель­но, не оставляя щелей, через которые в послеоперационном периоде петли тон­кой кишки могут проскальзывать в саль­никовую сумку и ущемляться. Брюшную полость послойно закрывают наглухо.

Резекция желудка (resectio ventricu-fi) — удаление его части. Можно произ­вести резекцию любой части желудка, вплоть до тотальной резекции, или, что более правильно, до гастрэктомии. Су­ществует много модификаций резекции желудка, которые описаны в специаль­ных руководствах. В основе большин­ства из них лежат два основных типа операции: Бильрот-I и Бильрот-П (рис. 129). При Бильрот-I конец культи же­лудка соединяют с начальным отделом двенадцатиперстной кишки анастомозом конец в конец. При резекции желудка

235

Бильрот-П культю желудка и двена­дцатиперстную кишку зашивают на­глухо, а оставшуюся часть желудка сое­диняют с начальным отделом тощей кишки анастомозом бок в бок. Наиболее физиологичным методом является резек­ция желудка Бильрот-I, так как после ее выполнения сохраняется пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку. Эта операция не всегда выполнима при рас­положении язв в нижних отделах две­надцатиперстной кишки. Резекцию Биль­рот-П в настоящее время в таком виде, как она была предложена, производят редко, так как применяют более совер­шенные ее модификации.

Резекция желудка Бильрот-I. Пока­зания. Доброкачественные и злока­чественные опухоли желудка, осложнен­ные язвы желудка (пенетрирующие, кал-лезные и пр.).

Положение больного -- на спине.

Обезболивание -- эндотрахе альный наркоз.

Техника операции. Через верхнюю срединную лапаротомию желу­док выводят в рану и приступают к моби­лизации намеченной для резекции части желудка по большой кривизне. Растяги­вают желудочно-ободочную связку и в бессосудистой зоне ее, в пределах ниж­ней трети желудка, делают отверстие скальпелем или с помощью ножниц. Под визуальным контролем накладывают два кровоостанавливающих зажима парал­лельно большой кривизне желудка. Рас­секают между ними связку с находя­щимися в ней сосудами, перевязывают> а зажимы перемещают дальше. Таким

путем производят мобилизацию желуд­ка по большой кривизне влево до наме­ченного уровня резекции и вправо до двенадцатиперстной кишки. Отдельно выделяют на уровне привратника основ­ной ствол а. gastroepiploica dextra и пе­ревязывают его. Желудок оттягивают вниз и производят мобилизацию его по малой кривизне. Подводят лигатуру и перевязывают ветви а. gastrica sinistra, а затем а. gastrica dextra. При пере­вязке последней необходимо тщательно контролировать все манипуляции вблизи печеночно-двенадцатиперстной связки с тем, чтобы не были повреждены нахо­дящиеся в ней сосуды и общий желчный проток. Необходимо также сохранить ветви поджелудочно-двенадцатиперст-ных артерий.

Отсечение желудка по Бильроту I луч­ше начать в верхней его части. Для этого со стороны большой кривизны желудка накладывают перпендикулярно к его оси зажим на длину, которая чуть больше диаметра начального отдела двенадцати­перстной кишки. Второй зажим навстре­чу и до стыковки с первым накладывают со стороны малой кривизны. Параллель­но и дистальнее наложенным зажимам на всю ширину желудка накладывают вторые зажимы и между ними рассека­ют желудок. Затем накладывают два зажима на начальный отдел двенадцати­перстной кишки и между ними отсекают намеченную для резекции часть желуд­ка. Со стороны малой кривизны часть культи желудка ушивают гемостати-ческим, а затем обвивным швом, кото рый затягивают после снятия зажима (рис. 130). Сверху накладывают узловые серозно-мышечные швы, начиная пер­вый стежок на малой кривизне желудка в верхней точке мобилизации кривизны. В последнее время многие хирурги для этой цели применяют сшивающие ап­параты.

Незашитую часть культи желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки на зажимах сближают и сшивают их задние стенки узловыми серозно-мы-шечными швами. Затем, после снятия зажима, через все слои накладывают шов на внутренние и наружные губы анастомоза, после чего на переднюю

236

стенку анастомоза накладывают ряд уз­ловых серозно-мышечных швов. Послой­но зашивают рану перед небоковой стен­ки живота.

Резекция желудка Бильрот-П в моди­фикации Гофмейстера — Финстерера. Производят срединную верхнюю лапара-томию, мобилизуют намеченную для ре­зекции часть желудка по большой и ма­лой его кривизне. Между двумя зажи­мами пересекают двенадцатиперстную кишку сразу же ниже привратника. Же­лудок окутывают марлевыми салфетка­ми и смещают влево и вверх. Формируют культю двенадцатиперстной кишки по одному из принятых способов, например по Мойнигену (рис. 131). Вначале на кишку вокруг зажима накладывают не­прерывный обвивной шов, прокалывая-все слои передней и задней ее стенок. Разводят бравши зажима, осторожно из-

влекая его, и затягивают непрерывный шов. Затем меняют инструменты, пер­чатки, накладывают циркулярный ки­сетный шов (либо два пол у циркулярных шва с добавочными узловыми серозно-мышечными, либо Z-образный шов), по­гружая внутренний обвивной. При необ­ходимости выполняют дополнительную неритонизацию, подшивая к культе две­надцатиперстной кишки лоскут сальни­ка на ножке или фиксируя культю к кап­суле поджелудочной железы.

При пенетрирующих язвах в поджелу­дочную железу культю двенадцатипер­стной кишки закрывают атипично, на­пример, по предложенному С. С. Юди­ным способу «улиткой».

В дальнейшем, соответственно верх­ней краниальной границе намеченной резекции, на желудок накладывают по­следовательно один зажим со стороны большой кривизны на длину, соответст­вующую намеченной ширине анастомо­за, и второй — со стороны малой кри­визны навстречу и до соединения с пер­вым. Дистальнее и параллельно нало­женным зажимам желудок захватывают вторыми зажимами и между ними про изводят отсечение подлежащей резекции части желудка.

237

Под верхним зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, наклады­вают гемостатический шов, у конца за­жима последний стежок захлестывают и после снятия зажима той же нитью в обратном направлении прошивают культю желудка обвивным швом. Накла­дывают узловые серозно-мышечные швы, погружая ими угол между краем культи и малой кривизной, а также малую кри­визну на протяжении ее мобилизации (рис. 132, а, 6, в}.

Через проделанное отверстие в бессо­судистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки выводят в верхний этаж брюшной полости начальный отдел тощей кишки. Выведенную петлю кишки фиксируют к, задней стенке культи же­лудка так, чтобы приводящее колено ее находилось у малой кривизны, отводя­щее — у большой. Длина колена от две-надцатиперстно-тощего изгиба до малой кривизны желудка не должна пре­вышать 10 см. Кишку подшивают сероз-но-мышечиыми швами к культе желудка на всем протяжении наложенного на не-

238

го зажима. Швы накладывают на рас­стоянии 0,5—1 см от края зажима, рас­стояние между стежками не должно пре­вышать 0,5 см. Нити швов, за исключе­нием первого и последнего, срезают и после обкладывания операционного поля салфетками рассекают стенку тонкой кишки, отступив от линии швов на 0,5 см. Стенку желудка отсекают по прокси­мальному краю зажима и удаляют вме­сте с зажимом.

С помощью отсасывающего аппарата удаляют содержимое культи желудка. Поднимают и слегка подтягивают на дер­жалках культю желудка и подшитую к нему серозно-мышечными швами тощую кишку. На задней стенке анастомоза сшивают края культи желудка и кишки непрерывным сквозным обвивным швом. После захлестывания последнего стежка той же нитью сшивают сквозным швом наружные губы анастомоза и отсекают концы внутреннего шва. На переднюю стенку желудочно-кишечного анастомо­за накладывают серозно-мышечные швы (рис. 132, г, д, е, ж).

Несколькими узловыми серозными швами фиксируют приводящую петлю кишки вдоль линии швов в сторону ма­лой кривизны желудка, формируя.«шпо­ру». Тем самым создают условия опо-

рожнения желудка в сторону отводящей петли (рис. 133). Низводят анастомоз в разрез брыжейки поперечной ободоч­ной кишки и отдельными узловыми шва­ми фиксируют края разреза к стенке

239

культи желудка. Это способствует пре­дотвращению ущемления приводящего и отводящего колен тонкой кишки в окне mesocolon. Рану брюшной стенки заши­вают наглухо.

Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции желудка удаля­ют 4/5 органа, что составляет почти 80 %. Различают простую субтоталь­ную резекцию желудка, которую произ­водят при высоко расположенных язвах малой кривизны, и расширенную субто­тальную резекцию, которую выполняют при операбельном раке желудка. Она от­личается тем, что 4/5 желудка удаляют вместе с большим и малым сальником и лимфатическими узлами. В каждом отдельном случае может быть удалена селезенка и хвост поджелудочной желе­зы вместе с находящимися в их зоне лим­фатическими узлами.

Положение больного -- на спине.

Обезболи'вание - - эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Послойно вскрывают брюшную полость верхним срединным или левосторонним параме-дианным разрезом. С помощью ножниц

отделяют большой сальник от сальнико­вой ленты поперечной ободочной кишки, вскрывая сальниковую сумку. Таким об­разом получают широкий доступ к зад­ней стенке желудка для осмотра и паль­пации с целью определения объема опе­ративного вмешательства.

Двенадцатиперстную кишку отделяют от привратника и культю ее погружают обычным способом. Мобилизацию же­лудка продолжают снизу вверх, отсекая как можно ближе к печени малый саль­ник и вместе с ним лимфатические узлы. По верхнему краю поджелудочной желе зы в поперечном направлении рассекают париетальную брюшину и приступают к удалению клетчатки вместе с лимфати­ческими узлами забрюшинного прост­ранства. Клетчатку отделяют от общей печеночной артерии, чревного ствола и селезеночной артерии. Перевязывают и рассекают правые желудочную и желу-дочно-сальниковую артерии. Желудок вместе с большим и малым сальником, отпрепарированной клетчаткой и лим­фатическими узлами поворачивают вле­во и перевязывают. Пересекают левую желудочную артерию, которую вместе с лимфатическими узлами и резециро­ванной частью желудка впоследствии удаляют.

Отделяют лимфатические узлы же­лудка, расположенные вдоль кардиаль-ной части его, и на этом этапе операции решают вопрос об удалении селезенки и хвоста поджелудочной железы. После мобилизации желудка 4/5 его отсекают единым блоком со связками, сальником, лимфатическими узлами. Накладывают анастомоз между культей желудка и то­щей кишкой, начальную петлю которой подводят к культе желудка через отвер­стие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Анастомоз накладывают на всю длину рассечения желудка, увеличивая тем самым объем культи. Некоторые хи­рурги создают дополнительный анасто­моз бок в бок между приводящей и отво­дящей петлями тощей кишки. Может быть применена разгрузочная энтеро-сгомия. Рану переднебоковой стенки жи­вота послойно ушивают.

Резекция кардиальной части желудка. Показания. Злокачественные опу-

240

холи кардиалыюи части желудка и ниж­ней части пищевода на границе е желуд­ком.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Операцию производят брюшным либо торакальным доступом в VII межреберье или комби­нированным торакоабдоминальным до­ступом.

При торакальном доступе послойный разрез делают в VII межреберье слева, начиная от реберной дуги и до средней подмышечной линии. После расширения раны подходят к пищеводу и берут его на резиновую держалку. Производят разрез диафрагмы длиной 10—15 см до пищевода, входят в брюшную полость и проводят через проделанные отверстия в малом сальнике и желудочно-ободоч-ной связке вторую держалку вокруг же­лудка. Между двумя резиновыми дер­жалками мобилизуют желудок по малой и большой кривизнам. Если есть пока­зания, мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной железы. Перевязывают левые желудочную и желудочно-сальни­ковую и короткие желудочные артерии, сохраняя правые желудочную и желу-дочно-сальниковую артерии. При сплен-эктомии перевязывают селезеночные ар­терию и вену. Накладывают в косом направлении аппарат УКЖ и зажим с тем, чтобы резецировать большую часть желудка по малой кривизне. Отсекают проксимальный отдел желудка одним блоком с лимфатическими узлами и дру­гими органами, которые по показаниям необходимо удалить.

В последующем приступают к наложе­нию анастомоза между пищеводом и культей желудка, что является наиболее сложным и ответственным этапом опе­рации. Описано значительное количе­ство способов наложения анастомоза между пищеводом и культей желудка. Однако самым надежным является спо­соб Свита с применением 3-рядного шва.

При различных способах наложения эзофагогастроанастомоза для разгрузки культи желудка в течение одних-двух суток после операции дистальнее ана-

стомоза вводят зонд. Вместо зонда при­меняют также гастростомию по Витцелю, с помощью которой вначале производят разгрузку, а затем питание больного. Проксимальная резекция желудка связа­на с пересечением блуждающих нервов, что может привести к спазму приврат­ника. Во избежание осложнения по пред­ложению Уангестина производят нило-ротомиго.

Зашивают разрез в диафрагме и фик­сируют в нем культю желудка по воз­можности дальше от анастомоза, чтобы избежать натяжения швов. В грудную и брюшную полости вводят дренажи и по­слойно зашивают операционный разрез.

Гастрэктомия (gastrectomia). Пока­зание. Распространенный рак же­лудка.

Положение больного -- на спине.

Обезболива н-и е эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Произво­дят послойный верхний срединный раз­рез персднебоковой стенки живота. При необходимости удаляют мечевидный от­росток и делают дополнительный разрез влево. Некоторые хирурги применяют трансторакальный доступ. Вольшой саль­ник отделяют от поперечной ободочной кишки, осматривают сальниковую сум­ку, выясняют, есть ли сращения опухоли с другими органами. После уточнения объема операции приступают к пере­вязке правых желудочной и желудочно-сальниковых артерий. Рассекают между зажимами двенадцатиперстную кишку, отодвигают желудок влево и вверх, после чего перевязывают левую желудочную артерию и вену и рассекают их между лигатурами.

При необходимости резекции хвоста поджелудочной железы селезеночную артерию и вену перевязывают на уровне намеченной резекции. Нижний конец се­лезенки отделяют от толстой кишки и подтягивают вверх, рассекают складки брюшины. Производят разрез поджелу­дочной железы, ушивают проток и плос­кость разреза. Клетчатку выше ложа поджелудочной железы вместе с лимфа­тическими узлами полностью отсепаро-вывают до диафрагмы. Следующим эта-

241

пом гастрэктомии является рассечение между зажимами пищевода и удаление единым блоком желудка вместе с боль­шим и малым сальниками, лимфатиче­скими узлами, селезенкой и хвостом под­желудочной железы.

Приступают к наложению анастомоза между пищеводом и тонкой кишкой. Это наиболее сложный этап операции, имею­щий своей целью произвести реконст­рукцию пищеварительного канала. Су­ществует более 50 методов реконструк­ции — начиная с прямой эзофагодуоде-ностомии до различных вставок из тон­кой или толстой кишки. Простым мето­дом реконструкции является метод Ру, согласно которому культю двенадцати­перстной кишки зашивают, а один конец петли тонкой кишки, после мобилизации ее, рассечения и образования культи, проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки к пище­воду. Затем накладывают анастомоз ко­нец в бок и таким же анастомозом соеди­няют второй конец петли тонкой кишки с первым. Края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки подшивают к петле тонкой кишки и ее брыжейке. Операционную рану на протяжении до­ступа послойно зашивают и оставляют дренажи.

Ваготомия (vagotomia). Суть операции заключается в том, что после пересече­ния парасимпатических нервных воло­кон, иннервирующих желудок, в значи­тельной степени выпадает сложно-реф­лекторная фаза желудочного пищеваре­ния и, следовательно, резко уменьшается секреция желудочного сока. Это способ­ствует закрытию язв, а в ряде случаев полностью избавляет больных от реци­дивов язвенной болезни желудка. Ваго-томию, как правило, сочетают с одной из дренирующих желудок операций.

Различают стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию. Следует подчеркнуть, что стволовая ва-готомия приводит к значительным мор­фологическим изменениям в органах брюшной полости, в первую очередь в нервных элементах, и нарушениям функ­ции органов пищеварения, а также к функциональным сдвигам в других сис­темах (сердечно-сосудистой, дыхатель-

ной, мочевой). Это связано с тем, что пересечение блуждающих нервов или блуждающих стволов приводит к денер-вации в первую очередь органов верх­него этажа брюшной полости. Более обо­снованной операцией следует считать се­лективную ваготомию. Стволовую ваго­томию в настоящее время применяют в ургентной хирургии.

Стволовая вагатомия. Показание. Гастродуоденальное язвенное кровотече­ние.

Положение больного - - на спине.

Обезболивание - - эндотрахе-альный наркоз с дополнительной анесте­зией стволов блуждающих нервов.

Техника операции. Произво­дят левостороннюю верхнюю парамеди-анную лапаротомию. Рассекают в попе­речном направлении участок брюшины в месте перехода ее с диафрагмы на кардиальную часть желудка. Тупым пу­тем осторожно выделяют пищевод из ок­ружающих его тканей и вокруг него про­водят резиновую трубку, с помощью ко­торой пищевод оттягивают вниз. При этом становятся видны и пальпируются натянутые ветви блуждающих стволов. Периневрально вводят новокаин и после­довательно пересекают, а также иссека­ют участки ветвей блуждающих стволов длиной 2—3 см. Послойно зашивают рану переднебоковой стенки живота.

Селективная гастрольная ваготомия. Суть вмешательства состоит в пересече­нии всех ветвей блуждающих стволов, идущих к желудку.

Показание. Язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки.

Положение больного - - на спине.

Обезболивание - - эндотрахе-альный наркоз с дополнительным мест­ным обезболиванием блуждающих ство­лов пер>ед рассечением желудочных вет­вей.

Техника операции. Произво­дят верхнюю срединную лапаротомию. Выделяют кардиальную часть желудка и рассекают участок брюшины, пере­ходящий с диафрагмы на желудок, пи­щевод оттягивают вниз. На передней стенке пищевода находят передний

242

блуждающий ствол и определяют место отхождения от него одной или двух вето­чек, направляющихся к воротам печени. Эти ветви отсенаровывают и осторожно отводят в сторону. Ветви, направляю­щиеся к желудку, пересекают. После этого находят задний блуждающий ствол, определяют отходящую от него ветвь к чревному сплетению, отводят ее в сто­рону, а ветви, идущие к желудку, пере­секают.

При селективной проксимальной ваго-томии пересекают описанным способом все короткие желудочные ветви, а длин­ные ветви, направляющиеся к приврат-никовой части желудка, сохраняют, ске-летируя их вдоль малой кривизны.

Дренажные операции при ваготомии выполняют с целью предупреждения спазма привратника желудка.

Техника операции. Часто при­меняют пластику привратника по Гей-пеке — Микуличу. После вскрытия брюш­ной полости наносят продольный разрез длиной 6—8 см через привратник таким образом, чтобы одна половина разреза приходилась на привратниковую часть желудка, а вторая — на двенадцати­перстную кишку. С помощью двух дер­жалок рапа привратника растягивается вверх и вниз и из продольной становится поперечной. Рану зашивают двухрядным швом: внутренний ряд швов — через все слои, наружный — узловые серозно-мы-шечные швы (рис. 134).

При пластике привратника по Финнею пилорическую часть желудка и началь­ную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П-образным разрезом, а за­тем соединяют их анастомозом бок в бок (рис. 135). При выраженном стенозе привратника, вызванном каллезной яз­вой, применяют гастродуоденостомию по Жабуле (рис. 136).

Накопленный опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка и две­надцатиперстной кишки с помощью ва­готомии показал, что в ряде случаев, несмотря на технически правильно про­изведенную ваготомию, положительного эффекта не удается получить или такой эффект является ограниченным во вре­мени. Для объяснения этого положения существуют совершенно конкретные

243

анатомические факты. Даже стволовая ваготомия не может полностью лишить желудок парасимпатической иннерва­ции, так как блуждающие нервы и сим­патические стволы обмениваются нерв­ными волокнами в их шейном и грудном отделах. Следовательно, часть парасим­патических нервных волокон, пройдя по симпатическим стволам, внутренност­ным нервам, чревному нервному сплете­нию, может паравазально вместе с сим­патическими нервными волокнами до­стичь желудка. Количество симпатиче­ских нервных волокон, достигающих же­лудка обходным путем, зависит от инди­видуальной выраженности анатомиче­ских связей в шейном и грудном отделах блуждающих нервов с симпатическими стволами.

При производстве селективной ваго-томии значительную роль играют инди­видуальные различия в строении ветвей блуждающих стволов, направляющихся к различным отделам желудка.

Ушивание отверстий в желудке и две­надцатиперстной кишке при прободной язве. Показание. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией стенки.

Положение больного -на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Произво­дят верхнюю срединную ланаротомию. Находят перфоративное отверстие, если оно располагается на передней стенке желудка или двенадцатиперстной киш-

ки. Для того чтобы найти перфоративное отверстие на задней стенке желудка, не­обходимо войти в сальниковую сумку, для чего чаще всего рассекают lig. gas-trocolicum. Отверстие в желудке или две­надцатиперстной кишке, если оно окру­жено кольцом плотной ткани, иссекают, а затем ушивают двухрядными серозно-мышечными швами. Швы накладывают в поперечном направлении (перпендику­лярно к длинной оси органа) для пред­отвращения стеноза. Поверх второго ря-.да серозно-мышечных швов часто фик­сируют лоскут сальника на ножке или другие ткани с целью дополнительной перитонизации щвов (рис. 137). Ушива­ние перфоративной язвы сочетают с ва-готомией.

С помощью электроотсоса из брюшной полости удаляют жидкое содержимое. Послойно зашивают рану переднебоко-вой стенки живота. Брюшную полость дренируют.

Операции на печени и желчных путях

Повреждения печени. Швы печени. П о -

к а з а н и я. Открытые и закрытые по­вреждения печени, огнестрельные ране­ния, заключительный этап резекции пе­чени.

Положение больного - - на спине. На уровне Т_Х1__ХТ[ позвонков под-кладывают резиновый валик; возможно положение на левом боку с валиком под ним.

Обезболивание -- эндотрахе-альный наркоз с нейролептаналгезией.

244

Техника операции. При про­никающих и непроникающих ранениях брюшной полости с повреждением пече­ни чаще всего применяют верхнюю сре­динную лапаротомию, при необходи­мости ревизии правой доли рассекают серповидную связку. Верхнесрединная лапаротомия может быть дополнена по­перечными разрезами вправо и влево. При обширном повреждении печени иногда применяют торакоабдоминаль-ные доступы. Однако современные спо­собы обезболивания и применение мио-релаксантов почти не вызывают необхо­димости в таких разрезах.

После вскрытия брюшной полости удаляют кровь, сгустки, поврежденные участки печени. Обязательно проводят хирургическую обработку раны печени. С этой целью экономно иссекают края раны с удалением всей поврежденной ткани; ткань печени хорошо регенери­рует. Кровотечение в ране при ее обра­ботке останавливают перевязкой сосу­дов, ушиванием, биологической тампона­дой. Просачивание желчи устраняется лигированием, прошиванием внутрипе-ченочных желчных ходов.

При обширных разрывах доли печени требуется ее резекция, при краевых ра­нах клиновидная резекция. Таким об­разом, хирургическое лечение травм пе­чени заключается в остановке кровоте­чения в первую очередь и иссечении поврежденных тканей вплоть до резек­ции печени.

Наиболее надежным способом оста­новки кровотечения является сближение краев раны после иссечения поврежден­ных участков и наложение швов. Разли­чают обычные и специальные печеноч­ные швы (рис. 138). Простой узловой шов применяют чаще всего. Швы накла­дывают круглой, круто изогнутой иглой. Вкол в паренхиму делают отступив на 2—3 см от края раны. Шов должен за­хватывать всю глубину раны до ее дна. Ушивание обычно производят кетгутом. Поскольку ткань печени легко прорезы­вается нитями, делают прокладку, ис­пользуя сальник или участок отделенной от диафрагмы серповидной связки пе­чени.

М. М. Кузнецов и Ю. Р. Пенский пред-

ложили специальный шов, который на­кладывают тупой иглой и двойной нитью. Стежки нити петлеобразно проходят один за другим, сдавливая сосуды по­врежденного участка (рис. 138, а). Ана­логичный шов, но двумя иглами накла­дывали А. И. Лаббок и Г. А. Орлов. Боль­шое распространение получили П-образ-ные швы, которые не прорезываются и создают хороший гемостаз. Тонг Тхат Тунг (Вьетнам) рекомендует изолиро­ванное Х-образное прошивание сосудов. Для ревизии раны и остановки кровоте­чения применяют кратковременное пере­жатие lig. hepaloduodenale и пережатие аорты под диафрагмой. С гемостатиче-ской целью, наряду с ушиванием раны, применяют гемостатическую губку, су­хой тромбин, гемостатическую марлю. Применяют также биологические тампо­ны, приготовленные из плазмы донор­ской крови или сухого фибриногена с до­бавлением в них кровоостанавливающих средств и антисептиков.

По окончании обработки раны печени вводят дренажные трубки, чтобы обеспе­чить отток в случае вторичного крово­течения или нагноения. Не рекомендуют тампонировать рану печени, так как тампоны, не останавливая кровотечения из печени, могут способствовать некрозу печеночной паренхимы, возникновению вторичного кровотечения, инфицирова­ния, сепсиса.

Резекция печени. Показания. По­вреждения печени, гемангиомы, первич ный рак печени, метастатическая опу­холь, множественные абсцессы, внутри-печеночный литиаз (последние два забо­левания часты в странах тропического пояса).

Положение больного - - на спине или левом боку с валиком.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз с нейролептоанальге-зией.

При резекции левой доли печени брюшную полость вскрывают верхне­срединным разрезом. Для производства правой лобэктомии применяют верхне­срединный либо правый трансректаль­ный разрез, который продолжают на ре­берную дугу до VIII межреберья, и час­тично рассекают диафрагму.

245

Различают краевую, клиновидную (сегментарную) и долевую резекции пе­чени.

Краевая резекция печени. Накладыва­ют П-образные швы или швы Кузнецо­ва — Пенского (или сшивающие аппара­ты УО, УКЛ| по линии предполагаемой резекции через всю толщу печеночной ткани. А. А. Шалимов рекомендовал сдавливать печень выше швов руками или мягкими зажимами, предотвращая этим кровотечение из неодавленных швами сосудов. Отступив 0,5 см кнаружи от на­ложенных швов, скальпелем отсекают поврежденный участок печени. Крупные сосуды и желчные протоки обшивают и лигируют. На раневую поверхность пе­чени не рекомендуют накладывать сет­ки, полоски из синтетических тканей (нейлона, лавсана, капрона и пр.), фас­ции, а также прикрывать ее сальником, так как под ними накапливается кровь и желчь. К ране следует подвести не­сколько дренажных трубок.

Клиновидная (сегментарная) резекция печени. Большинство хирургов иссекают отдельные сегменты печени клиновидной резекцией, придерживаясь анатомиче­ских границ сегментов по Куино. В пре­делах повреждения печеночную ткань прошивают на всю глубину кетгутом одним из видов печеночных швов или простыми узловыми швами на расстоя­нии 1 см один от другого. При завязы­вании лигатур последние прорезают пе­ченочную ткань, задерживаясь на круп­ных сосудах и желчных протоках. Края раны сводят П-образными швами, про­шивая ее верхнюю и нижнюю поверх­ности.

Резекция доли печени (hemihepatecto-mia). Вначале необходимо провести мо­билизацию доли, которая подлежит ре­зекции. Для левой доли следует пересечь круглую, серповидную, левую треуголь­ную (lig. Iriangulare sinistrum), а также печеночно-желудочную связки. После разделения указанных связок левую долю печени легко вывести из глубины брюшной полости. Мобилизация правой доли сложнее. Рассекают правую тре­угольную связку (iig. triangulare dex-trum), отделяя печень от диафрагмы до нижней полой вены. Правую долю пода-

ют к середине и влево, следя за тем, что­бы не повредить правый надпочечник и его сосуды, а также vv. hepaticae, впа­дающие в нижнюю полую вену.

Собственно резекция может быть про ведена двумя методами, которые И. Лит-тманн назвал «западным» и «восточ­ным».

При первом методе («запад­ном») для удаления доли печени тща­тельно отпрепаровывают анатомические образования ворот печени, т. е. собствен­ную печеночную артерию, общий пече­ночный проток и воротную вену. Если удаляют левую долю печени, перевязы­вают двумя лигатурами левую ветвь собственной печеночной артерии, левый печеночный проток и левую ветвь ворот­ной вены, пересекая их между лигату­рами. После этого левая доля печени становится синюшной, правая же сохра­няет свой обычный коричневый цвет. Эта цветовая граница печени является линией резекции доли, по которой рас­секают околососудистую фиброзную (глиссонову) капсулу, затем отсекают левую долю. Прошивают кровеносные сосуды, останавливая довольно сильное кровотечение. В настоящее время после рассечения капсулы паренхиму печени удаляемой доли разделяют, отдавливая пальцем (finger fracture method) или же сомкнутым пинцетом, ручкой скальпеля. Наталкиваясь на крупные сосуды и желчные протоки, их перевязывают и пересекают внутри паренхимы. Продви­гаясь кзади, приближаются к левой пече­ночной вене, которую перевязывают в паренхиме печени перед впадением ее в нижнюю полую вену.

При резекции правой доли печени (ее удаляют вместе с желчным пузырем) соответственно перевязывают и пересе­кают правую ветвь собственной пече­ночной артерии, правый печеночный проток и правую ветвь воротной вены, а также желчно-пузырную артерию (а. cystica) и пузырный проток (ductus cysticus). Околососудистую фиброзную капсулу рассекают скальпелем и далее тупым путем, чаще всего пальцем, раз­деляют печеночную паренхиму. Выде­лить и перевязать правую печеночную вену обычно труднее из-за большой мас-

247

сы правой доли печени. При этом необ­ходимо помнить, что правая печеночная вена, впадая в нижнюю полую вену, рас­полагается наиболее высоко под верхним краем печени и является самой крупной из печеночных вен.

При разделении паренхимы печени кровеносные сосуды и желчные протоки перевязывают и пересекают внутри-печеночно.

При втором методе («вос­точном») операцию также начинают с выделения анатомических компонентов ворот печени в печеночно-двенадцати­перстной связке. Специальным щадящим зажимом пережимают а. hepatica pro-pria, v. porlae и ductus hcpaticus commu-nis. Сосуды, лежащие в печеночно-две-надцатиперстной связке, могут быть пережаты в течение 10—15 мин без вся­ких осложнений. Рассекают околососу­дистую фиброзную капсулу и далее пальцем разделяют паренхиму печени, продвигаясь спереди назад. Все встре­чающиеся но линии разъединения сосу­ды и желчные протоки (в этих местах хирург испытывает сопротивление более плотных тканей) захватывают зажима­ми и пересекают в периферической час­ти. После разделения долей зажатые сосуды и желчные протоки перевязы­вают и снимают зажим с анатомических компонентов ворот печени. После окон­чания резекции еще раз осматривают поверхность печени, стараясь Х-образ-ным прошиванием сосудов и желчных протоков прекратить любое кровотече­ние и желчеотделение. К ране подводят несколько дренажных трубок, оставляя их на 7—10 дней.

Для разгрузки желудка рекомендуют дренировать его постоянным зондом в течение 3—5 суток. Если была вскрыта и грудная полость, т. е. доступ был тора-коабдоминальным, следует подвести к ней отсасывающий дренаж.

Удаление желчного пузыря (cholecy-stectomia). Показания. Острый и хронический холецистит (калькулезный или бескаменный), рак желчного пузыря (редко).

Положение больного - - на спине; под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик.

- эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Разрез проводят с учетом максимального ща-жения сосудов и нервов стенки живота и максимально широкого доступа для хи­рурга. Чаще всего проводят срединную лаиаротомию. Возможны разрезы, про­водимые параллельно реберной дуге (Ри-деля — Кохера, Кера). Применяют (ред­ко) клюшкообразный разрез Шалимова. Желчный пузырь можно удалять в на­правлении от шейки к дну или же анте-градно — от дна к шейке. Лучше произ­водить холецистэктомию от шейки, так как в неосложненных случаях этот спо­соб проще и безопаснее.

Ретроградная холецистэктомия (уда­ление желчного пузыря от шейки). На желчный пузырь накладывают два окон-чатых зажима — один у дна, другой — у шейки. Натягивая шейку пузыря, де­лают надрез по правому краю печеноч-но-двенадцатиперстной связки, обнажая пузырный проток, который выделяют до общего желчного протока. При этом не­обходимо четко дифференцировать пу­зырный, общий печеночный и общий желчный протоки. На выделенный по всей окружности пузырный проток на­кладывают поперек два длинных зажи­ма: первый — на 0,5 см от места впаде­ния его в общий желчный проток, вто­рой — ближе к пузырю. Между зажи­мами пузырный проток пересекают. На культю протока накладывают двойную лигатуру (рис. 139, а), а затем произ­водят перевязку желчно-пузырной арте­рии. Ее находят в треугольнике Калло, который образован пузырным и общим печеночным протоками, а также правой ветвью собственной печеночной артерии. Потягивая пузырь за шейку, выделяют желчно-пузырную артерию и после тща­тельного ее опознания (не путать с пра­вой ветвью собственной печеночной, не­постоянными добавочными печеночной и желчно-пузырной артериями) пересека­ют между зажимами, культю перевязы­вают (рис. 139, б).

Далее выделяют желчный пузырь из печеночного ложа. Для этого скальпелем надсекают серозную оболочку по пра­вому и левому краям желчного пузыря,

248

начиная разрезы на шейке и соединяя их у дна пузыря. Ножницами и салфет­кой вылущивают пузырь из его ложа (рис. 139, в). Непрерывным швом пери-тонизируют ложе пузыря (рис. 139, г). Дренаж помещают в область культи пу­зырного протока и выводят его через небольшой разрез в стенке живота спра­ва. Рану передней стенки живота заши­вают наглухо.

Антеградная холецистэктомия (удале­ние желчного пузыря от дна к шейке). В настоящее время ее проводят редко, в тех случаях, когда сталкиваются с тех­ническими трудностями во время пре­паровки и выделения элементов в облас­ти шейки пузыря (различными анатоми­ческими вариантами пузырного протока и желчно-пузырной артерии, наличием Рубцовых и инфильтративных измене­ний, спаечным процессом).

Дно пузыря захватывают окончатым зажимом. Брюшину над пузырем, вбли­зи ее перехода на печень, надсекают скальпелем с обеих сторон, соединяя линии разреза в области дна пузыря. Тупым и острым путями выделяют желч­ный пузырь из печеночного ложа, про­двигаясь ,к шейке. В области последней надо быть осторожным, чтобы не ранить желчно-пузырную артерию, печеночный или общий желчный проток. Подтяги­вая дно пузыря, выделяют желчно-пу­зырную артерию, пересекают ее между двумя зажимами и перевязывают побли­же к пузырю, чтобы вместе с ней не перевязать правую ветвь собственной печеночной артерии. Пузырный проток оттесняют на 0,5 см от общего желчного протока и пересекают. Желчный пузырь удаляют, культю пузырного протока пе­ревязывают лигатурой. Затем проводят перитонизацию печеночного ложа пузы­ря и дренаж подпеченочного простран­ства. Накладывают швы на брюшную стенку.

Эти два способа можно объединить, проведя сначала обработку пузырного протока и желчно-пузырной артерии, а затем выделить желчный пузырь от дна к шейке.

Наложение свища желчного пузыря (cholecystostomia).Показания. Ост­рый холецистит у больных пожилого

249

и старого возраста с недостаточностью кровообращения, дыхания, печени, почек в стадии декомпенсации.

Цель операции — создать отток для желчи, воспалительного экссудата, гноя.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз, различные виды мест­ного обезболивания.

Техника операции. Холеци-стостомию производят из такого же разреза, как и холецистэктомию. Холе-цистоетомия — паллиативная операция. Удаление камней из желчного пузыря, но не удаление самого желчного пузыря редко оправдывается, так как заболева­ние стенки пузыря остается и камни образуются вновь.

Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками. Пунктируют пузырь и отсасывают его содержимое. Рассекают стенку пузыря, удаляют желчные камни. Проверяют наличие камней в протоках и удаляют их. Пузырь промывают и вводят в него катетер боль­шого диаметра с дополнительными боко­выми отверстиями, который фиксируют швами к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря накладыва­ют кисетный шов, которым укрепляют дренажную трубку в пузыре, стараясь ввернуть края разреза вовнутрь. Вокруг первого кисетного шва накладывают вто­рой, вворачивая внутрь серозную обо­лочку желчного пузыря. Дренажную трубку выводят на переднюю стенку жи­вота. На оетальном протяжении опера­ционную рану послойно ушивают.

Рассечение общего желчного протока (choledochotomia). Показания. Ме­ханическая желтуха, холангит, сопутст­вующий панкреатит, камни в печеноч­ном и общем желчном протоке, множест­венные мелкие камни в желчном пузыре, патологичеекие изменения большого со­сочка двенадцатиперстной кишки.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Положение больного -- на епине. В область поясницы подклады -вают резиновый валик.

Техника операции. Разрез должен дать хороший доступ и возмож-

ность тщательного обследования органов брюшной полости. Чаще применяют сре­динную лапаротомию. Длина продоль­ного разреза етенки общего желчного протока составляет около 1 см. Разрез располагается на передней стенке прото­ка ближе к его наружному краю на рас­стоянии 0,5 см от края двенадцатиперст­ной кишки. На стенку протока наклады­вают две держалки, между которыми проток вскрывают. Вытекающую из про­тока желчь отсасывают аспиратором. Проводят иселедование протоков изогну­тым кровоостанавливающим зажимом, который вводят в проток, а также визу­ально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально. Наибо­лее информативными в настоящее время признаны интраоперационная соногра-фия, холедоекопия. холеграфия. Затем удаляют имеющиеся камни и сгустки желчного детрита.

Холедохотомия завершается ушива­нием общего желчного протока наглухо при наличии одиночного камня, полной проходимости протоков и отсутствии воспалительно-деструктивных измене­ний в них.

При наличии перитонита, острого пан­креатита, гнойного холангита операцию заканчивают либо наружным дрениро­ванием (лучше через культю пузырного протока но Холстеду — Пиковскому) ли­бо формированием билиодигеетивного соустья, особенно при наличии множе­ственных камней и нарушении проходи­мости в дистальном отделе протока. С физиологических и технических сооб­ражений соустье лучше формировать с двенадцатиперстной кишкой. Лишь при наличии дуоденоетаза целесообразно на­кладывать анастомоз с тонкой кишкой по Ру либо с заглушкой по Ш али-мову.

Операции при врожденных пороках развития желчевыводящих путей. П о -к а з а н и я. Атрезия желчных протоков, аномалия общего желчного и пузырного протоков.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз с применением релаксан­тов.

250

Техника операции. Произво­дят верхнюю срединную лапаротомию, косой разрез переднебоковой стенки жи­вота в правом подреберье или же попе­речный разрез в верхней части живота (редко). Наличие желчного пузыря, за­полненного желчью, и отсутствие пери­ферической части или всего общего желчного протока определяют необходи­мость наложения анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперст­ной кишкой — холецистодуоденоанасто-моза (рис. 140). Накладывают первый ряд серо-серозных швов между желч­ным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Отступив от линии серо-сероз­ного шва, вскрывают просвет пузыря и duodenum на протяжении 2—2,5 см. Внутреннюю и наружную губы анасто­моза ушивают непрерывным швом атрав-матической иглой. Наружную губу по­гружают рядом серо-серозных швов. При ограниченной подвижности двена­дцатиперстной кишки возможно созда­ние холецистоеюнального анастомоза.

При атрезии общего желчного прото­ка и желчного пузыря искусственно сое­диняют общий печеночный, а при его атрезии — печеночные протоки, с пище­варительным каналом. С этой целью на­кладывают гепатодуодено- или гепа-тоеюноанастомозы.

Удаление селезенки (splenectomia)

Показания. Травматические по­вреждения селезенки при невозможнос­ти ее ушивания, гемолитическая желту­ха, болезнь Верльгофа (пурпура тромбо-цитоненичсская), спленомегалия при портальной гипертензии, эхинококковые кисты, инфаркт, опухоли, абсцессы.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание - эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным, при необходимости, с левосторонним Т-образным или косым разрезом, парал­лельным левой реберной дуге. Желудок смещают вправо, левый изгиб ободочной кишки — вниз; осматривают селезенку, Если операция проводится по поводу травматического повреждения селезен­ки, в первую очередь останавливают кровотечение. При наличии спаек или сращений селезенки (например, при спленомегалии) их необходимо рассечь между зажимами, прошить и перевязать лигатурами. Находят диафрагмально-селезеночную связку, захватывают дву­мя зажимами часть связки с находя­щимися в ней сосудами, пересекают их и перевязывают.

251

Рис. 141. Удаление селезенки.

После отделения желудочно-селезе­ночной связки открывается доступ к во­ротам селезенки и становится возмож­ной перевязка ее сосудов. Для того, что­бы уменьшить кровенаполнение органа, рекомендуют вначале перевязать' селе­зеночную артерию, а затем вену. Следу­ет также учесть, что от селезеночной артерии берут начало некоторые арте­рии желудка, поэтому более правильным является перевязка не основного ствола селезеночной артерии, а ее ветвей. Перевязка ветвей селезеночной арте­рии у самых ворот селезенки позво­ляет также избежать повреждения хвос­та поджелудочной железы. После пере­вязки артерии перевязывают селезеноч­ную вену, отсекают и удаляют селезенку, производят тщательный гемостаз (рис. 141). Через отдельный небольшой разрез в левом подреберье к ложу селезенки проводят дренаж, операционную рану послойно зашивают.