Операции на толстой кишке

Толстая кишка кровоснабжается отно­сительно хуже по сравнению с тонкой. Стенка ее в различных отделах на боль­шем или меньшем протяжении не по­крыта брюшиной, а в просвете содер­жится наиболее патогенная микрофлора. Все это обусловливает необходимость применения при операциях на толстой кишке специальных технических прие­мов.

Аппендэктомия (appendectomia). По­казания. Острое и хроническое вос­паление, опухоли и кисты 'червеобраз­ного отростка и его брыжейки.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание — местная ане­стезия, наркоз.

Техника операции. Косым (переменным) разрезом Волковича — Дьяконова длиной 9—10 см, реже пара-ректальным разрезом Леннандера; в правой паховой области послойно вскры­вают переднюю стенку живота. Рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию, которая в этой области имеет хорошо выраженный глу­бокий листок.

Разводят края раны острыми крючка­ми, обнажают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота и, приподняв его хирургическими пинцетами, делают в нем небольшой разрез. С помощью жело­боватого зонда или изогнутыми медицин­скими ножницами отслаивают апоневроз от мышц и рассекают его на всю длину кожной раны по направлению к верх­нему, а затем к нижнему ее углу. Захва­тывают острыми крючками края рассе­ченного апоневроза, разводят в стороны, обнажая внутреннюю косую мышцу жи-

258

вота. С помощью тупоконечных ножниц после рассечения перимизия тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мыш­цы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендику­лярно к краям кожного разреза.

Удаляют острые крючки, захватывают края мышц тупыми крючками и широко раздвигают мышечные волокна, направ­ляя тупые крючки в углы кожной раны. При этом, как правило, расслаиваются волокна поперечной фасции живота. Тупфером сдвигают рыхлую предбрю-шинную клетчатку (она хорошо выра­жена у полных людей) и захватывают брюшину анатомическим пинцетом. В тех случаях, когда операция производится под местной анестезией, париетальную брюшину дополнительно обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Брюшину поднимают в ране в виде конуса, прове­ряют не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захва­тывают зажимами, приподнимают и рас­секают брюшину на всю длину раны.

Отыскивают слепую кишку, ориенти­руясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствии брыжейки и сальниковых от­ростков. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфет­ки, осторожно выводят ее вместе с черве­образным отростком на пере дне боковую стенку живота, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюш­ной полости.

Захватывают зажимом брыжейку чер­веобразного отростка у его верхушки, вводят в нее 0,25 % раствор новокаина и, накладывая зажимы, порционно отсе­кают брыжейку от отростка (рис. 148). Зажимы накладывают на брыжейку не менее, чем на 0,5 см от края отростка. Это делается для того, чтобы предупре­дить выскальзывание брыжейки из за­жимов и возникновение кровотечения из а. appendicularis. Количество зажимов, накладываемых на брыжейку аппендик­са, зависит от длины отростка и его бры­жейки. Брыжейку перевязывают лигату­рой под каждым зажимом.

Подтягивая отросток вверх с помощью

зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку сле­пой кишки серозно-мышечный кисетный шов вокруг основания червеобразного отростка. В этом месте отросток пере­жимают кровоостанавливающим зажи­мом, затем зажим снимают и по образо­вавшейся бороздке перевязывают отрос­ток кетгутом. Отступив от лигатуры на 0,5 см кнаружи, накладывают на отросток зажим и пересекают. Черве­образный отросток удаляют вместе с за­жимами. Слизистую оболочку культи от­ростка обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгу-товой нити и с помощью ранее наложен­ного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая кон­цы затянутого кисетного шва, наклады­вают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-об-разного шва.

Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость после разведения краев раны брюшной стенки тупыми крючками. Производят контроль на ге­мостаз. Брюшную полость послойно за­крывают. Париетальную брюшину за­шивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апо­невроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми швами.

Для уточнения диагноза и проведения дифференцировки аппендицита от забо­леваний желчного пузыря или придатков матки, применяют параректальный до­ступ Леннандера. Если после вскрытия брюшной полости находят червеобраз­ный отросток замурованным в спайках, среди петель тонких кишок или распо­ложенным ретроцекально или ретропе-ритонеалыю, применяют так называе­мый ретроградный способ выделения червеобразного отростка. Для этого оты­скивают начальный отдел слепой кишки и по свободной ленте находят отросток. Делают окно в брыжейке отростка у его основания, отросток перевязывают, пе­ресекают, а культю погружают в стенку слепой кишки по описанному выше спо­собу. После этого последовательно вы­деляют отросток из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.

259

Если в брюшной полости не обнару­жен гнойный экссудат, рану передне-боковой стенки живота послойно ушива­ют. В тех случаях, когда обнаружены воспаленные ткани, окружающие от­росток, сшивают только мышцы и апо­неврозы. На кожу и клетчатку наклады­вают сводящие швы. Брюшную полость дренируют или применяют другие меры, предотвращающие распространение гной­ного процесса.

Резекция толстой кишки (resectio co-Н). В зависимости от локализации пато­логического процесса выделяют несколь­ко наиболее часто встречающихся видов резекции толстой кишки: правосторон­няя гемиколэктомия, резекция попереч­ной ободочной, сигмовидной ободочной

260

кишки, левосторонняя гемиколэктомия, колэктомия, проктоколэктомия (рис. 149). Общими правилами выполнения ре­зекции толстой кишки являются тща­тельная механическая очистка толстой кишки перед операцией, проведение ре­зекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, уда­ление всех участков кишки с нарушен­ным кровообращением. При резекции по поводу опухолей толстой кишки следует отступать от опухоли не менее, чем на 10 см в одну и другую стороны. Удалять опухоль следует одним блоком с кишкой, брыжейкой, лимфатическими узлами и сосудами. Непрерывность толстой киш­ки восстанавливают с помощью анасто­моза конец в конец, который наклады-

вают двухрядным узловым швом (Ли-ттманна): наружный — серозно-мышеч-ный, внутренний —- через все слои.

Правосторонняя гемиколэктомия. ТТ о-к а з а н и е — локализация злокачест­венной опухоли в правой половине тол­стой кишки (в слепой, восходящей обо­дочной кишке или в правом изгибе обо­дочной кишки).

Положение больного - на спине.

Обезболивание -- эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Послойно рассекают ткани переднебоковой стенки живота трансректальным или правосто­ронним поперечным разрезом с пере­сечением прямой мышцы живота. Произ­водят ревизию органов брюшной полости и определяют объем операции. Для мо­билизации правой половины толстой кишки рассекают париетальную брюши­ну от изгиба до слепой кишки по ее на­ружному краю. Восходящую ободочную кишку тупо отодвигают медиально. Между лигатурами рассекают печеноч-но-ободочную, затем желуд очно-обод оч­ную связки. На 10 см выше илеоцекаль-ного клапана рассекают между лигату­рами брыжейку подвздошной кишки. Она вместе с кровеносными сосудами должна перевязываться как можно бли­же к задней стенке живота с целью мак­симального удаления лимфатических узлов. Поперечную ободочную кишку скелетируют до линии отсечения. Сред­нюю ободочную артерию сохраняют, перевязывают только ее ветви, идущие к правой половине толстой кишки.

В тех случаях, когда опухоль нахо­дится в правом изгибе ободочной кишки или когда производят расширенную ре­зекцию, пересекают ствол средней обо­дочной артерии на уровне скелетирован-ной поперечной ободочной кишки, остав­ляя приблизительно одну треть ее левой стороны.

После мобилизации брыжейку рассе­кают от корня до стенки толстой кишки. По линии резекции от поперечной обо­дочной кишки отсекают большой саль­ник, в результате чего кишка оказыва­ется полностью изолированной от всех окружающих образований. Намеченные для резекции отделы кишок изолируют салфетками и пересекают подвздошную и поперечную ободочные кишки. Непре­рывность пищеварительного канала вос­станавливают с помощью илеотранс-верзоанастомоза конец в конец. После наложения анастомоза края раны на задней стенке живота сшивают непре­рывным швом для ликвидации карманов и возможного ущемления в них нетель тонкой кишки. С этой же целью сшивают

261

края брыжейки тонкой и толстой кишок. При выполнении этой операции необхо­димо: 1) произвести полную механиче­скую очистку толстой кишки до опера­ции; 2) часть кишки с опухолью удалить одним блоком со всеми окружающими образованиями, особенно тщательно удаляя лимфатические узлы; 3) анасто­мозы накладывают двухрядным швом. Для их состоятельности необходимо мак­симально щадить сосуды, а швы накла­дывать без натяжения.

После наложения анастомоза брюш­ную полость дренируют, операционную рану послойно зашивают.

Левосторонняя гемиколэктомия. П о -к а з а и и е — злокачественные новооб­разования.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание эндртрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Произво­дят вскрытие брюшной полости и реви­зию ее органов. Операция по своему выполнению сходна с вышеописанной. Нисходящую ободочную и сигмовидную кишки мобилизуют с максимальным со-, хранением кровеносных сосудов и удале­нием тканей, которые содержат отводя­щие лимфатические сосуды и регионар­ные узлы. Мобилизованную кишку с брыжейкой осторожно извлекают из брюшной полости, находят и отсепаро-вывают нижнюю брыжеечную артерию, которую пересекают между надежными лигатурами. Удаляют артерию и вместе с ней все лимфатические узлы и клет­чатку. Прежде чем произвести резекцию намеченного отрезка толстой кишки про­изводят мобилизацию правого изгиба ободочной кишки и восходящей ободоч­ной кишки. Резецируют левую половину толстой кишки, накладывают анастомоз конец в конец без натяжения на хорошо кровоснабжаемые части поперечной обо­дочной и прямой кишок.

Закрывают швами отверстие в бры­жейке толстой кишки и в париетальной брюшине, операционную рану передне-боковой стенки живота зашивают.

Резекция сигмовидной ободочной киш­ки. Показания. Опухоли, заворот, дивертикулез.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. После по­слойного вскрытия брюшной полости и ревизии ее органов производят мобили­зацию сигмовидной ободочной кишки

262

(рис. 150.). При раке, кишки максимально удаляют ее брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Резекцию произво­дят таким образом чтобы максимально сохранить кровоснабжение нисходящей ободочной кишки и надамнулярного от­дела прямой кишки. Нисходящую обо­дочную и прямую кишки соединяют ана­стомозом конец в конец. Закрывают от­верстие в брыжейке и ушивают дефект в париетальной брюшине на задней стен­ке живота. Операционную рану передне-боковой стенки живота послойно заши­вают, брюшную полость не дренируют.

Тотальная проктоколэктомия. П о -казанием является неспецифиче­ский язвенный колит.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Операцию проводят в четыре этапа. На первом эта­пе выполняют правостороннюю гемико-лэктомию, на втором — левостороннюю гемиколэктомию (техника этих операций представлена выше). Первый и второй этапы заканчивают мобилизацией тол­стой кишки на всем протяжении и ко­нечной петли подвздошной кишки — на протяжении К) см. С помощью сшиваю­щего аппарата прошивают подвздошную кишку но линии разреза и рассекают ее. На третьем этапе производят брюш-но-промежностную экстирпацию прямой кишки. Для этого кишку мобилизуют на всем протяжении. Толстую кишку вместе с культей подвздошной удаляют одним блоком. Ушивают париетальную брюшину и приступают к четвертому этапу операции — созданию илеостомы. Техника выполнения илеостомы описана выше. Брюшную полость дренируют, ра­ну переднебоковой стенки живота по­слойно зашивают.

Наложение калового евища (colosto mia). Показания. Кишечная непро­ходимость, при которой необходимо срочное отведение кишечного содержи­мого, а радикальную операцию выпол­нить невозможно. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цскостомия, трансвсрзостомия, сигмоидеостомия. В на-

стоящее время к этим операциям при­бегают значительно реже, чем раньше.

Сигмоидеостомия (sigmoideostomia). Положение больного — на спи­не.

Обезболивание эпдотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Для нало­жения свища на сигмовидную ободочную кишку брюшную полость вскрывают по­слойно косым переменным разрезом в левой паховой области. После рассече­ния всех слоев переднебоковой стенки живота париетальную брюшину подши­вают к краям кожного разреза для предо­хранения клетчатки от инфицирования. Выводят в рану участок сигмовидной ободочной кишки и подшивают стенку ее по всей окружности раны переднебоко­вой стенки живота, соединяя узловыми швами серозный и мышечный слои с па­риетальной брюшиной и поперечной фасцией живота. После образования спаек между висцеральной и париеталь­ной брюшиной через 3—4 суток просвет кишки вскрывают. В тех случаях, когда

263

требуется экстренное вскрытие кишки, стенку ее рассекают продольно по отно­шении) к кожной ране и края рассечен­ной кишки подшивают к краям кожи.

Наложение искусственного (противо­естественного) заднего прохода (anus praeteriiaturalis). Искусственным задним проходом называют отверстие на тол­стой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попа­дая в нижележащие отделы кишки.

Показания. Опухоли, раны, руб-цовые сужения прямой кишки, ампута­ция прямой кишки, свищ мочевого пузы­ря и прямой кишки, аномалии развития.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание - эндотрахе-алъный наркоз.

Техника операции. При нало­жении искусственного заднепроходного отверстия на поперечную ободочную кишку производят трансректалъный раз­рез (лево- или правосторонний в зависи­мости от потребности), рассекают желу-дочно-ободочную связку между лигату-

рами на протяжении 12—15 см (рис. 151). На этом же участке отделяют большой сальник и отводят его вниз. Мобильный участок поперечной ободочной кишки выводят из брюшной полости, брыжейку его вблизи кишки в бессосудистой зоне прокалывают, расширяют отверстие и через него проводят резиновую трубку. Приводящую и отводящую петли кишки под трубкой фиксируют одну к другой 3—4 узловыми се розно-мышечными швами. Выведенную из брюшной нолос-ти «двустволку» подшивают серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине. Затем кишку подшивают вторым рядом узловых швов к коже. Рану в стенке живота но обе сто­роны выведенной петли толстой кишки послойно зашивают. Затем поперечно рассекают переднюю стенку вшитой тол­стой кишки. Оба отверстия закрывают отдельными повязками. Если есть необ­ходимость полностью исключить воз­можность попадания кала в отводящую петлю, рассекают поперек толстую киш­ку на протяжении всего просвета.