Пятый этап сп. Оценка результата – эффективность сестринского ухода.
оценка реакции пациента на уход:
улучшение
ухудшение
прежнее состояние
оценка действий самой сестрой
мнение пациента или его семьи
оценка действий сестрой-руководителем
Сильные и слабые стороны деятельности медсестры.
Пересмотр, корректировка сестринского плана.
Документирование сестринского процесса.
При недостижении цели или ее частичном достижении сестра формулирует заключение, например, «план помощи необходимо пересмотреть», «необходимо провести обследование...». При неправильном определении приоритетности проблем действительных и потенциальных сестре также необходимо пересмотреть цели и приоритеты. Только после внесения необходимых изменений сестра приступает к выполнению пересмотренного плана ухода и сестринский процесс возобновляется.
Профессия медицинской сестры предполагает многообразие функциональных обязанностей. Выполнение врачебных назначений — один из разделов работы, но не основной и единственный в ее деятельности.
Применение сестринского процесса в работе медсестры Клиническая ситуация
Пациентка Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, проживает в г. Ростове-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Поступила в пульмонологическое отделение Областной клинической больницы в 10 ч 20 мин. Клинический диагноз: острая мелкоочаговая пневмония.
Жалуется на жар, сухость во рту, кашель, головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита. Спит беспокойно из-за кашля.
Считает себя больной в течение двух недель после перенесённой ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением.
В детстве иногда болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Операций и травм не было. Аллергические кожные реакции бывают на косметические средства. Наследственность не отягощена, не курит, алкоголь не употребляет.
Пациентка на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выяснилось, что она учится в медицинском колледже и выражает опасение за свое будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске.
Проживает в 2-комнатной изолированной квартире с родителями; они очень внимательны к дочери.
Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, гиперемированные; язык сухой с белым налётом. Пониженного питания, рост 160 см, вес 46 кг.
Температура тела 39,2 °С, ЧДД 22 в минуту, пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт.ст.
Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при аускультации — рассеянные сухие хрипы.
Тоны сердца ритмичные, приглушены; живот мягкий, безболезненный.
Осуществите СП при нарушении удовлетворения потребности пациента.
Этап сп
Провести субъективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.
Субъективное обследование |
Данные субъективного обследования |
Паспортная часть |
Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, адрес г. Ростов-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Место учёбы: РБМК |
Причина обращения пациентки |
жар, сухость во рту, кашель, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита, беспокойный сон из-за кашля |
Анамнез жизни |
в детстве болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Единственный ребёнок в семье, проживает с любящими родителями в 2-комнатной изолированной квартире. Операций и травм не было. Отмечает аллергические кожные реакции на косметические средства. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. С инфекционными больными не контактировала |
Анамнез заболевания |
считает себя больной в течение двух недель после перенесённой ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением. Способность к самообслуживанию сохранена в пределах палаты, но на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выражает опасение за своё будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске |
Провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.
Объективное обследование |
Данные объективного обследования |
Сознание, поведение
|
ясное, замкнута, на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно |
Настроение |
подавленное, депрессивное |
Положение в постели |
активное |
Антропометрические данные |
рост 160 см, вес 46 кг |
Температура тела |
39,2 иС |
Кожные покровы |
чистые, гиперемированные, язык сухой с белым налётом |
Кожно-мышечная система |
без особенностей |
Дыхательная система |
ЧДД 22 в минуту |
Сердечно-сосудистая система |
пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напря-жения, ритмичный, симметричный на обеих руках, АД 120/90 мм рт.ст. |
Желудочно-кишечный тракт |
аппетит отсутствует, язык сухой с белым налётом, живот мягкий, безболезненный |
Мочевыделительная система |
без особенностей |
Нервная система |
спит беспокойно из-за кашля, выражает опасение за своё будущее, волнуется за учёбу в колледже, что может оказаться в академическом отпуске |
Выявить основные нарушенные потребности пациента:
Наименование потребности |
Нарушенные потребности |
|
|
|
♦ ЧДЦ 22 в минуту |
|
♦ беспокойный сон из-за кашля |
|
♦ чувство жара — температура тела 39,2 °С |
|
♦ волнение по поводу учёбы в колледже, беспокойство оказаться в академическом отпуске |
|
♦ пациентка замкнута, депрессивна, тревожна, неохотно идет на контакт |
2-й и 3-й этапы СП
Проблемы пациента |
||
настоящие (явные, действительные) |
потенциальные |
приоритетные |
Биологические (физические): - жар, головная боль из-за лихорадки, сухость во рту; - кашель; - слабость из-за тяжёлого состояния; - отсутствие аппетита из-за интоксикации; - беспокойный сон из-за кашля; |
- риск развития хронической пневмонии; - риск обезвоживания; - страх оказаться в академическом отпуске |
- страх оказаться в академическом отпуске; - жар, головная, боль из-за лихорадки |
Психологические: - тревога за своё будущее, страх оказаться в академическом отпуске |
||
Определить цели сестринского вмешательства по проблемам пациентки
Проблема |
Цель краткосрочная |
Цель долгосрочная к моменту выписки |
1. Жар, головная боль из-за лихорадки |
Облегчение состояния пациентки: снижение температуры тела до 37,0 °С, не испытывает головной боли в ближайшие 2- 3 дня |
нормализация состояния пациентки |
2. Кашель |
кашель только по утрам к концу недели |
отсутствие кашля |
3. Слабость из-за тяжёлого состояния |
пациентка почувствует облегчение через 3 дня |
отсутствие общей слабости |
4. Отсутствие аппетита из-за интоксикации |
пациентка принимает достаточное количество пищи через Здня |
обычный режим питания |
5. Беспокойный сон из-за кашля |
пациентка спит полноценно к концу недели |
продолжительность сна 8 часов |
6. Тревога за своё будущее, страх оказаться в академическом отпуске |
адаптирована к сложившейся ситуации на первой неделе |
уверена в преодолении академической задолженности в колледже |