История жизни

Общебиографические сведения (место рождения, особенности физического и умственного развития, образование):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез (с какого возраста работает, основная профессия и ее изменения, условия работы, профессиональные вредности):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Бытовой анамнез (жилищные условия, уклад, привычки, любимые блюда и напитки, спорт и т.д.):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Привычные интоксикации (курение, спиртные напитки):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы с указанием года начала заболевания и последнего обострения:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез для женщин (начало менструаций, их регулярность, обильность и продолжительность, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса – его проявления), семейное положение:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наследственность (здоровье родителей и ближайших кровных родственников, причина смерти прямых родственников, нарисовать генеалогическое дерево):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (с указанием аллергена и клинических проявлений):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Эпиданамнез (обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекция), контакты с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течение жизни, инъекции, инвазивные методы исследования за последние 6 месяцев, выезды за пределы места жительства за последние 6 месяцев):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Способность к удовлетворению физиологических потребностей:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Способность к самообслуживанию: ______________________________________________________

Взаимодействие с членами семьи: _______________________________________________________