Задачи:

Ситуационная задача №1

Женщина 27 лет, жалуется на боли в мелких суставах кистей, в лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставах, утреннюю скованность до обеда, похудание, слабость. Болеет в течение 3-х лет. Наблюдается у терапевта с диагнозом Серонегативный ревматоидный артрит, полиартрит, акт 2 степени, Рентген стадия 2, НФС 2. Принимает диклофенак внутрь, базисную терапию не получала.

При осмотре: рост 167 см, вес 52 кг, лимфоаденопатия за счет увеличения подмышечных лимфоузлов. Ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях предплечий. Ульнарная девиация кистей. Сжатие кистей в кулак не полное, сила сжатия снижена. Гипотрофия мышц тыла кистей. Дефигурация лучезапястных суставов, ладонный тест положительный. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД– 90/60 мм.рт.ст ЧСС 73 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Данные обследования:

1. ОАК - Эритроциты – 3,9 х 10¹²/л, НВ – 89 г/л, ЦП – 0,8, лейк – 7,8 х 10⁹/л, СОЭ – 40 мм/ч

2. ОАМ - уд. вес – 1021, белок – отр, эр-ты – 0-1 в п/зр, лейк – 5-7 в п/зр

3. АСТ – 0,43, АЛТ – 0,36 ммоль/л, билирубин – 17 мкмоль/л

4. СРБ – 23,6 мг/мл

5. Ревматоидный фактор положительный

6. На рентгенограмме обеих кистей околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные узуры.

Вопросы:

1. Обоснуйте тактику лечения пациента

2. Назначьте базисное лечение

3. Какие внесуставные проявления наблюдаются у пациентки?

4. Какие дополнительные обследования необходимы в данном случае?

Ситуационная задача № 2

Женщина 25 года, страдает ревматоидным артритом в течение 5 лет. Принимала метотрексат 15мг в неделю. Пациентка запланировала беременность, обратилась к ревматологу.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Гипотрофия мышц тыла кистей, ладонный тест отриц., с-м бокового сжатия отриц. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. СОЭ 15 мм/час. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз, единичные узуры

Вопросы:

1. Возможна ли беременность в данном случае?

2. Какова тактика ведения больной при возможной беременности?

Ситуационная задача № 3

Женщина 25 лет жалуется на боль в мелких суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах, утреннюю скованность в течение двух часов. Боли и припухлость суставов кистей появились после родов 2 месяца назад, затем постепенно вовлеклись лучезапястные, локтевые суставы. Больная не может сжать кисти, сила кистей снижена. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. На рентгенографии кистей – околосуставной остеопороз.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какое обследование следует провести пациентке для верификации диагноза

3. На основании каких клинических и лабораторно-инструментальных данных выставлен диагноз?

4. Обоснуйте тактику лечения пациента