5) Показания для консультации специалистов:

• Врача травматолога-ортопеда для решения вопроса об оперативном вмешательстве

• Окулиста при поражении органов зрения

6) дифференциальный диагноз проводится часто с заболеваниями как остеоартроз, ревматическая лихорадка

В дебюте РА поражение суставов (и не­которые другие клинические проявле­ния) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматичес­ких заболеваниях.

Остеоартроз. Незначительная припух­лость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, от­сутствие выраженной утренней скован­ности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симмет­ричное поражение мелких суставов ки­стей, лучезапястных и коленных суста­вов. Артрит недеформирующий (за ис­ключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают на ос­новании выявления кристаллов в си­новиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лу­чепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с нали­чием тофусов; возможны субкортикаль­ные эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симмет­ричный полиартрит, мутилирующий ар­трит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза из­менения кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит. Асиммет­ричный моно-, олигоартрит крупных су­ставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцовоподвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.

Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преиму­щественным поражением нижних конеч­ностей, экспрессия HLA-B27. Вызыва­ется инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Esche­richia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: урет­рит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

Бактериальный эндокардит. Пораже­ние крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязатель­на культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирую­щий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологичес­кие реакции.

Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным пора­жением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспира­ция жидкости из полости сустава с ис­следованием клеточного состава, окрас­кой по Граму и культуральным исследо­ванием; больные РА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты. Характерна утрен­няя скованность с симметричным пора­жением суставов кистей и лучезапяст­ных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве слу­чаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связан­ного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёме движений, связан­ное с прикреплением кожи к подлежа­щей фасции.

Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксималь­ной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими измене­ниями на электромиограмме.

Смешанное заболевание соединитель­ной ткани. В 60-70% случаев артрит (может быть деформирующим и эрозив­ным). Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; ха­рактерны AT к рибонуклеопротеину.

Болезнь Лайма. На ранних стадиях - мигрирующая эритема и сердечно-сосу­дистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют пози­тивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффуз­ная боль и утренняя скованность в осе­вых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляет­ся реже; выраженная СОЭ; редко воз­никает в возрасте моложе 50 лет. Выра­женный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА.

Амилоидоз. Периартикулярное отло­жение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспирированной суставной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способнос­ти; на рентгенограммах может выяв­ляться хондрокальциноз. Диагностиру­ется с помощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10—15% сопровож­дающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ною­щая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конеч­ностях при определённом положении.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи.

Семейная средиземноморская лихо­радка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит. Рас­пространённое прогрессирующее воспа­ление и деструкция хрящевой и соеди­нительной ткани; мигрирующий асим­метричный и неэрозивный артрит мел­ких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, уста­лость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза дос­таточно наличие 11 из 18); лаборатор­ные исследования и исследование сус­тавов - без патологии.

Цели лечения РА:

• «уменьшение выра­женности симптомов артрита и внесуставных проявлений

• предотвраще­ние деструкции, нарушений функции и деформации суставов

• сохранение (улучшение) качества жизни «достиже­ние ремиссии

• увеличение продолжи­тельности жизни (до популяционного уровня).

Тактика лечения пациентов с РА:

• «уменьшение выра­женности симптомов артрита и внесуставных проявлений

• предотвраще­ние деструкции, нарушений функции и деформации суставов

• сохранение (улучшение) качества жизни «достиже­ние ремиссии

• увеличение продолжи­тельности жизни (до популяционного уровня).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих ос­новных принципах:

Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

Для достижения этой цели:

• лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;

• лечение должно быть максимально ак­тивным с изменением (при необходи­мости) схемы лечения в течение 2 — 6 мес;

• при выборе терапии необходимо учи­тывать:

♦ факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высо­кие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, бы­строе развитие деструкции суставов

♦ продолжительность периода между появлением симптомов и началом те­рапии БПВП: если он более 6 мес, те­рапия должна быть более активной;

• при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (началь­ная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;

• эффективность терапии следует оце­нивать с использованием стандартизо­ванных клинических и рентгенологи­ческих критериев.

Использование нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невро-патологи, психологи и др.); лечение пациентов должно проводиться ревматологами, быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности.