I. Паспортная часть

1. Дата поступления 25.05.2013г.

2. № отделения Хирургическое отделение 1

3. № палаты 707

4. Ф.И.О. Салимов Явит Ахмедханович

5. Возраст 53 года

6. Пол: муж.

7. Национальная принадлежность татарин

8. Семейное положение: женат

9. Образование среднее-специальное

10. Профессия сварщик

11. Место работы: СК «ТРЕСТ» №21

12. Медицинская страховка;

13. Домашний адрес и телефон; г.Уфа ул.Кувыкина 22\1-34

14. Кем направлен: скорая помощь

15. Причина обращения в ЛУ: ухудшение самочувствия

16. Ожидаемый пациентом результат: выздоровление

17. Аллергия на пенициллин, новокаин в виде анафилактического шока.

II. Сестринское обследование

1. Жалобы.

Предъявлял жалобы на острую, резкую, постоянную боль в области эпигастрия и левого подреберья, вплоть до затруднения дыхания. Боль впервые возникла 10 мая 2013 года, пациент отмечает ее появление после прыжка ребенка ему на живот. Боли усиливались после физической нагрузки и приема пищи. Также наблюдалась тошнота, рвота и повышение температуры с 20 по 23 мая 38,9 - 37,2^оС. Иррадиирует в поясницу и имеет опоясывающий характер.

2. История настоящего заболевания.

Считает себя больным в течение 6 недель, когда впервые появились острые боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, не связанная с приемом пищи. По экстренным показаниям доставлен в стационар хирургического отделения1. Настоящее ухудшение наступило 23.05.13., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошнота, рвота до 5 раз в день, выраженная слабость. Больной принимал Но-Шпу, эффекта от данной терапии не было. 25.05.2013г. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение 1 ,ГБУЗ РБ №22 . Считает себя больным с апреля 2011 года, когда появились периодические боли после приема жирной, жареной пищи, чувство тяжести в животе. К врачу не обращался, самостоятельно не лечился. С 2012 года боли стали интенсивнее, появилась тошнота после приема пищи, метеоризм. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал спазмалгон, Но-Шпу. Улучшение состояния не наблюдалось.

3) История жизни.

Родился 26 мая 1960 года. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу, закончил 10 классов. Поступил в техникум, по окончанию был направлен в армию в г. Хабаровск. Женат, имеет двоих детей. Живет в коммунальной квартире, питание полноценное, не регулярное, отмечает злоупотребление жирной, жареной пищей. Курит с 15 лет, по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Наследственность отягощена — у матери гастрит. В 1980г. было сотрясение головного мозга. В 1989 году выполнена аппендэктомия, в 1990 году ваготомия по поводу язвенной болезни. Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергия на пенициллин, новокаин в виде анафилактического шока.

5) Настоящее состояние.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 176см, вес 70кг. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, тургор кожи сохранен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет. . Ногти овальной формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Места наибольшего отложения жира - живот. Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточна, пальпация безболезненна. Костная система без особенностей, деформации в области сращения переломов. Форма костей обычная, поверхность ровная. Конфигурация суставов обычная, симметричны, болезненны при ощупывании и при активных движениях. Кожа над суставами не изменена.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Система органов кровообращения.

1. При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.

2. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет.

3. Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.

4. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.

5. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 160/90 мм ртутного столба.

6. Перкуссия сердца

7. Границы относительной тупости сердца:

8. правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

9. левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

10. верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.

11. Поперечник сердца 13 см.

12. Аускультация сердца.

13. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений - 66 в минуту. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения.

• Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

• При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.

• Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

• При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.

• В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.

• В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

• В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.

• Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота

При перкуссии определяется притупление в отлогих областях живота за счет скопления выпота, появляются признаки пастозности и отека тканей в поясничной области. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация печени

При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

• Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.

• Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Настроение хорошее. Сон хороший, засыпание не нарушено.

9) Сведения о результатах исследования.

Таблица 1

Анализ крови	Анализ мочи
эритроциты - 4,3 · 10‪‪‪12/л гемоглобин - 135 г/л цветовой показатель — 0,98 палочкоядерные — 4% сегментоядерные — 70% лимфоциты - 22% моноциты - 4% лейкоциты - 6,4 10‪‪‪12/л СОЭ-17мм/ч 2. Биохимический анализ крови: мочевина - 9,0 ммоль/л общий белок — 62 г/л глюкоза - 6,4 ммоль/л билирубин: общий - 17 мкмоль/л прямой - 4 мкмоль/л непрямой - 13 мкмоль/л амилаза - 20 г/час -л	Количество 100мл удельный вес 1021, следы белка, лейко­цитов 6-8 в поле зрения, эритроцитов неизмененных 4-6 в поле зрения, слизи немного; диастаза 1024 ед. по Вольгемуту. Протром-бин 100%, рекальцификация 1 мин 40 с; фибриноген 0,55 г%.

Таблица 2

ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое и т. д.

ЭКГ: ритм синусовый, невыраженная тахикардия с ЧСС 92 в минуту. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Таблица 3

Кал	Мокрота
-	-