Повідомлення про результати ідентифікації щодо визначення потенційної небезпеки

______________________________________________

(повна назва об’єкта господарської діяльності)

4.ВИСКОНОВ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРОВЕДЕННОЇ ІДЕНТИФІКАЦІЇ:

_____________________________________________________

(повна назва об’єкта господарської діяльності)

визнано (не визнано) потенційно небезпечним об’єктом

(непотрібне підкреслити)

5.ОСОБИ, ВІДПОВІДАЛЬНІ ЗА РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕННОЇ ІДЕНТИФІКАЦІЇ

№ з/п	Найменування організації	Посада	Прізвище, ім’я та по батькові	Підпис	Дата

ЗАТВЕРДЖУЮ

Керівник

_________________ ________________

(дата, підпис) (ініціали, прізвище)

МП

УЗГОДЖЕНО

Державний інспектор

з нагляду у сфері

цивільного захисту

_________________ ________________

(дата, підпис) (ініціали, прізвище)

МП

(Додаток 1 в редакції Наказу Міністерства України з питань надзвичайних ситуації та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи № 140 (z0970-05) від 16.08.2005)

Додаток 2 ЗАТВЕРДЖЕНО

до п.13 Положення про Рішенням комісії з питань

паспортизацію потенційно ТЕБ та НС регіонального

небезпечних об’єктів (місцевого) рівня

від «__»________20___року

протокол № _____

Перелік потенційно небезпечних обєктів

__________________________________________________________

(Автономна Республіка Крим, область, місто, район області, район міста)

1.ДОВІДКОВІ ДАНІ

1.	Місцезнаходження об’єкта
2.	Місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи, відповідальної за ПНО
3.	Підпорядкованість (за наявності)
4.	Код діяльності (КВЕД)
5.	Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ)
6.	Форма власності

2.ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

1.	Вартість основних виробничих фондів, млн..грн
2.	Площа підприємства, тис. кв.м.
3.	Санітарно-захисна зона, м
4.	Загальна кількість працівників, осіб
5.	Рік уведення в експлуатацію

3.ВІДОМОСТІ ПРО ВНЕСЕННЯ ДО ДЕРЖАВНИХ (ГАЛУЗЕВИХ) РЕЄСТРІВ (КАДАСТРІВ)

№ з/п	Найменування державного (галузевого) реєстру (кадастру)	Реєстраційний номер

Зворотна сторона форми повідомлення

3.ВИЯВЛЕНІ ДЖЕРЕЛА НЕБЕЗПЕКИ

№ з/п	Найменування джерела небезпеки	Вид небезпеки	Код можливих НС	Рівень можливих НС
1.
2.
3.
Загальна кількість джерел небезпеки			Максимально можливий рівень НС

1.Потенційно небезпечні об’єкти, які зареєстровані у Державному реєстрі ПНО

№ з/п	Назва ПНО	Місцезнаходження ПНО	Місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи, відповідальної за ПНО	Реєстраційний номер у Державному реєстрі ПНО

2.Потенційно небезпечні об’єкти, які підлягають паспортизації

№ з/п	Назва ПНО	Місцезнаходження ПНО	Підпорядкованість ПНО	Місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи, відповідальної за ПНО	Вид небез пеки	Відпові дальна особа

3.Потенційно небезпечні об’єкти, які необхідно вилучити з Державного реєстру ПНО

№ з/п	Назва ПНО	Місцезнаходження ПНО	Місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи, відповідальної за ПНО	Реєстраційний номер ПНО у Державному реєстрі ПНО	Документ, на підставі якого здійснюється вилучення ПНО з державного реєстру

1.Потенційно небезпечні об’єкти, які зареєстровані у Державному реєстрі ПНО

№ з/п	Назва ПНО	Місцезнаходження ПНО	Місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи, відповідальної за ПНО	Реєстраційний номер у Державному реєстрі ПНО

2.Потенційно небезпечні об’єкти,які підлягають паспортизації

№ з/п	Назва ПНО	Місцезнаходження ПНО	Підпорядкованість ПНО	Місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи, відповідальної за ПНО	Вид небез пеки	Відпові дальна особа

3.Потенційно небезпечні об’єкти, які необхідно вилучити з Державного реєстру ПНО

№ з/п	Назва ПНО	Місцезнаходження ПНО	Місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи, відповідальної за ПНО	Реєстраційний номер ПНО у Державному реєстрі ПНО	Документ, на підставі якого здійснюється вилучення ПНО з державного реєстру

Для лінійних споруд у графі «Місце знаходження ПНО» необхідно вказати початковий і кінцевий пункти споруди.

Відповідальна особа ___________________________

(посада, ім’я, прізвище, посада )

(Додаток 2 в редакції Наказу Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи « 140 (z0970-05) від 16.08.2005)

Додаток 3

до п. 22 Положення про

паспортизацію потенційно

небезпечних об’єктів

ЗАТВЕРДЖУЮ

Керівник

______________

(підпис, дата)

_________________

(ініціали, прізвище)