Дифференциальная диагностика сердечной и дыхательной недостаточности

Симптомы и признаки	Сердечная недостаточность	Дыхательная недостаточность
Клинические
Анамнез	Заболевания ССС (ИБС, артериальная гипертензия, пороки и др.), которые предшествуют появлению одышки	Кашель с мокротой и,или приступы удушья, которые предшествуют появлению одышки
Характер одышки	Инспираторная, ортопноэ, частые приступы пароксизмальной ночной одышки	Чаще экспираторная с дистанционными свистящими хрипами, ортопноэ
Характер цианоза	Периферический, холодный	Центральный, теплый
Форма грудной клетки	Без изменений	Часто эмфизематозная
Перкуссия легких	Перкуторный звук не изменен или укорочен в нижних отделах с обеих сторон	Часто коробочный звук, диафрагма опущена
Аускультация легких	Без изменений или крепитация в нижних отделах с обеих сторон	Часто ослабленное дыхание с удлинненым выдохом или очаг (очаги) влажных хрипов
Верхушечный толчок	Характерно смещение влево и вниз	В типичном месте
Аускультация сердца	Ритм галопа, часто шумы	Без изменений, может быть акцент 2 тона над легочной артерией
Признаки левожелудочковой недостаточности	Встречаются часто, выражены в различной степени	При отсутствии декомпенсированного легочного сердца отсутствуют
Инструментальные
ЭКГ	Признаки гипертрофии ЛЖ и другие патологические изменения	Без изменений или признаки гипертрофии правого желудочка
Рентгенография грудной клетки:
сердце	Увеличены левые, часто также правые отделы, форма тени изменена	Без изменений
легкие	Признаки венозного застоя	Признаки эмфиземы или очаговые изменения
Внешнее дыхание	Умеренная дыхательная недостаточность по рестриктивному типу	Выраженная дыхательная недостаточность, чаще всего обструктивного типа
Эхокардиография:
размеры полости ЛЖ	Увеличена	Не изменена
сократимость ЛЖ	Снижена	Не изменена
Лабораторные
РО2 и HbО2 артериальной крови при:
дыхании воздухом	Не изменены или немного снижены	Резко снижены
дыхании 100% кислородом	Обычно нормализуются	Не нормализуются

Пункция перикарда

Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Проводится она только при скоплении жидкости в полости сердечной сорочки (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Наличие выпота должно быть подтверждено данными эхокардиографии и рентгенографии.

Пункция перикарда может быть экстренной (проводится при тампонаде сердца) и плановой (проводится при выпотном перикардите).

Методика пункции перикарда

Больной при выполнении пункции перикарда доложен находиться в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего на постели или операционном столе, это положение обязательно.

Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Кожу вокруг мечевидного отростка грудины обрабатывают 5 % раствором йода, затем 96 % спиртом. Если больной в сознании, то внутривенно вводят растворы наркотических анальгетиков - 1-2 мл 0,005% раствора фентанила или 1 мл 2% раствора промедола в сочетании с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола или 1 мл 0,5 % раствора галоперидола. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункцию перикарда выполняют иглой диаметром 1-1,5 мм, длиной 10-12 см. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

Способ 1-й.

В V—VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

Способ 2-й.

Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана). И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5—2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2—3 см, пунктируют перикард.

Подход к перикарду определяют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

При наличии значительного количества жидкости хорошо ощущается как бы проваливание иглы в полость.

В случае наличия гнойно-фиброзного перикардита утолщенный эпикард трется о кончик иглы, будто ею ритмично проводят по наждачной бумаге.

Для уточнения положения иглы можно использовать электрокардиограф. В случае если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменится. Как только кончик иглы соприкасается с эпикардом, возникают характерные изменения в виде деформации комплекса QRS, выражающиеся в патологическом зубце Q и снижении зубца R.

При гемоперикарде в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводят катетер для постоянной аспирации крови. Подобная манипуляция выполняется и при прогрессирующем экссудативном перикардите. При отсасывании крови шприцем в процессе пункции перикарда необходимо сразу же решить, не является ли эта кровь содержимым перикарда (геморрагический перикардит). Для этого отсасываемую жидкость необходимо собрать в пробирку или на кусочек белой марли.

Осложнения

При проведении пункции перикарда следует опасаться ранения сердца пункционной иглой и повреждения внутренней грудной артерии. При проникновении иглы в полость сердца необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания, так как, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда. Если это не удается, то вмешательство прекращают, а больной нуждается в интенсивном наблюдении. В большинстве случаев кровотечения при проколе стенки сердца не бывает.

ЗАНЯТИЕ №8

Тема: Инфекционный эндокардит. Сердечная недостаточность (острая и хроническая). Итоговое занятие