Геморрагический васкулит
Лечение минимальной степени активности
1. Антибактериальная терапия при наличии признаков инфекции — ЛОР-органы, верхние дыхательные пути и др.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак по 50 мг 3 раза в день, или ибупрофен по 400-600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи, или нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, или целекоксиб 100—200 мг в сутки.
3. Дезагреганты. Пентоксифиллин по 200-300 мг в сутки на 200 мл физиологического раствора в/в капельно 10-15 инъекций.
4. Прямые антикоагулянты.. Гепарин по 15000— 20000 ЕД в сутки 4-6 недель, или надропарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель, или эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. Надропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан)
Умеренная степень активности
1. Антибактериальная терапия при наличии признаков инфекции — ЛОР-органы, верхние дыхательные пути и др.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак по 50 мг 3 раза в день, или ибупрофен по 400— 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи, или нимесу-лид по 100 мг 2 раза в сутки.
3. Глюкокортикостероиды (в сочетании с препаратами кальция и витамином D — Кальций ДЗНикомед по 1 табл. 2 раза. Преднизолон 15 мг/кг в сутки в 1-2 приема.
4. Дезагреганты. Пентоксифиллин по 200—300 мг в сутки с 200 мл физиологического раствора в/в, 10-15 инъекций.
5. Прямые антикоагулянты. Гепарин по 15000— 20000 НД в сутки 4-6 недель, или надропарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель, или эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. Выраженная степень активности с поражением почек.
A. Эскалационная терапия. 1. Плазмаферез или пульс-терапия, метилпреднизолоном 15 мг/кг в сутки.
Б. Индукционная терапия. 1. Глюкокортикостероидные препараты (в сочетании с Кальций ДЗ Никомед). Преднизолон 1 мг/кг в сутки. 2. Цитостатики. Циклофосфамид 1 мг/кг в сутки перорально.
B. Поддерживающая терапия. 1. Глюкокортикостероидная терапия. Преднизолон 5—10 мг в сутки. 2. Цитостатики. Азатиоприн 2 мг/кг в сутки.
Г. Симптоматические препараты. 1. Дезагреганты. Пентоксифиллин по 200-300 мг в сутки с 200 мл физиологического раствора, 10—15 инъекций. 2. Прямые антикоагулянты. Гепарин по 15000-20000 НД в сутки 4-6 недель, или надропарин 0,3—0,6 мл в сутки 4—6 недель, или эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4—6 недель.
Симптом-модифицирующая терапия
1. Нестероидные противовоспалительные препараты. диклофенак по 100-150 мг в сутки, ациклофенак (аэртал) по 100 мг 2 раза в сутки.
2. Глюкокортикоиды обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D. Кальций ДЗ Нико-мед по 1 таблетке 2 раза в день. Преднизолон 10 мг в сутки в один прием ночью внутрь. Внутрисуставное введение дипроспана (бетаметазона) от 0,1 до 2 мл в зависимости от размера сустава. Пульс-терапия: метилпреднизолон 1000 мг + гепарин 10000 ЕД в/капельно с 200 мл физиологического раствора № 3.
3. Болезнь-модифицирующая терапия. Хлорохин 0,25 на ночь или гидроксихлорохин по 0,2 (1 табл.) на ночь. Метотрексат по 7—5-20 мг в неделю внутрь или в/м 1 мл и/или сульфасалазин 0,5 — 4 раза в сутки.
4. Биологические модификаторы имунного ответа (при резистентности к базисной терапии). Инфликси-маб (ремикейд) 3 мг/кг с повторным введением через 2 недели, затем через 4 недели, затем 1 раз в 8 недель вместе с метотрексатом 10 мг в неделю.
Этиология и патогенез окончательно не выяснены. В настоящее время большинство авторов рассматривают геморрагический васкулит как неспецифический синдром, возникающий в результате гиперергической сосудистой реакции организма на различные инфекционно-токсические факторы. Большую роль в развитии этого заболевания играют инфекции, особенно ангина, грипп, туберкулез. В настоящее время широко распространена теория аутоиммунного патогенеза данного заболевания. Согласно этой теории различные патогенные агенты обладают свойствами гаптенов. Последние, соединяясь в организме с белковым компонентом тканевых элементов, приобретают антигенные свойства, т. е. становятся источником образования аутоантител, обладающих капилляротоксическим действием. Сущность изменений в сосудах при геморрагическом васкулите сводится к нарушению их нормальной проницаемости, что приводит к транссудации плазмы и выходу эритроцитов в окружающие ткани. В дальнейшем присоединяется воспалительный процесс капилляров и мелких сосудов по типу панваскулита. В конечном итоге наступает или облитерация, или тромбоз сосудов, ведущие к кровоизлияниям и развитию инфарктов в различных органах.
Клиническая картина. Болезнь начинается обычно остро среди полного здоровья. В других случаях заболевание возникает незаметно с симптомами недомогания, слабости, болями в суставах и повышением температуры тела. Наиболее характерный симптом болезни — кожная сыпь в виде эритематозных пятен величиной 2-5 мм, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях. В тяжелых случаях может распространяться на лицо и туловище. Вторым важным симптомом является суставной синдром, выражающийся летучими болями, главным образом крупных суставов. Поражение их носит нестойкий характер, подобно ревматическому.
Наиболее тяжелым проявлением заболевания является абдоминальный синдром, возникающий в результате кровоизлияния в стенку кишечника и брыжейку. Появляются схваткообразные боли в животе по типу кишечной колики. Могут быть кровавая рвота, кишечные кровотечения. Серьезное прогностическое значение при этом заболевании имеет поражение почек. Клинически это проявляется нестойкой гематурией и альбуминурией, клиникой гломерулонефрита.
Различают четыре клинические формы геморрагического васкулита:
1) простую, проявляющуюся только кожными геморрагиями;
2) кожно-суставную, характеризующуюся кожными высыпаниями и суставным синдромом;
3) абдоминальную;
4) молниеносную, отличающуюся от предыдущих форм тяжестью клинических проявлений и острейшим течением со смертельным исходом.
OAK: при тяжелом течении умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличенная СОЭ. Количество тромбоцитов не изменено.
Диспансеризация. Больные, перенесшие геморрагический васкулит, должны в течение года находиться под наблюдением гематолога, нефролога и терапевта.
Больным противопоказаны прививки.