Перинатальная энцефалопатия

Энцефалопатия – это преходящее и неуточненное патологическое состояние головного мозга невоспалительного генеза. Перинатальная энцефалопатия – это родовая травма ЦНС, возникшая в результате повреждений головного мозга в антенатальном и интранатальном периодах.

Согласно современным представлениям, любое неблагополучие течения беременности и родов трансформируется для плода, прежде всего, в гипоксию. Поэтому в настоящее время выделен термин «гипоксически-ишемическая энцефалопатия», обозначающий повреждения головного мозга, обусловленные перинатальной гипоксией и приводящие к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности. Иными словами, основной причиной родовой травмы ЦНС является гипоксия, однако непосредственно к возникновению родовой травмы головного мозга может привести механическое повреждение плода во время родов чаще всего связанное с несоответствием размеров головы плода и таза матери, применением акушерских шипцов в родах, стремительными или затяжными родами и т.п. В результате гипоксии или родового травматизма происходит кровоизлияние в мозг, вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок –цитоксический, а затем вазогенный отек мозга. Возникшие кровоизлияния и отек мозга, способствуют повышению внутричерепного давления.

Схема этиологии и патогенеза

Родовой травмы головного мозга

Г ипоксия. Способствует развитию гиперкапнии, что в свою очередь приводит к повышению проницаемости стенок сосудов, нарушению свертывания крови

Механическая травма во время рождения (несоответствие головы плода и размеров материи др.). Приводит к нарушению целостности сосудов.

Кровоизлияние и отек мозга, повышение в ч давления, т.Е. Рт цнс

Клиника. Клиническая картина перинатальной энцефалопатии зависит от периода заболевания. Деление на периоды осуществляется по временным параметрам, соответствующим динамике патологического процесса.

Острый период. Длительность данного периода составляет 7-10 дней. В этот период у отдельных детей доминируют признаки общего возбуждения: беспокойство, гипервозбудимость, тремор рук и подбородка, мышечная гипертония, гиперрефлексия; у других – признаки угнетения: вялость, летаргия, снижение активности рефлексов, мышечного тонуса. У детей могут появиться судороги, приступы апноэ, которые являются эквивалентом судорожного синдрома у травмированных новорожденных. Клинические наблюдения свидетельствуют, чем раньше появились судороги, тем тяжелее энцефалопатия и хуже прогноз. Признаками внутричерепной гипертензии или отека мозга являются пронзительный высокого тона «мозговой крик», выбухание и напряженность большого родничка, ригидность затылочных мышц. В этот период возможно появление очаговой симптоматики: симптом Грефе, или «заходящего солнца», нистагм, «плавающие глазные яблок», косоглазие.

Восстановительный период. Делится на ранний восстановительный (от 11 дня до 4 месяцев) и поздний восстановительный (от 4 месяцев до 2 лет). В раннем восстановительном периоде формируются основные синдромы. Из них наиболее часто встречаются:

- астеноневротический синдром. Характеризуется эмоциональной лябильностью, двигательным беспокойством, периодическим тремором, вздрагиваниями, трудностью засыпания, поверхностным сном;

- синдром внутричерепной гипертензии. Проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, головными болями, выбуханием большого родничка. Темпы роста головы не превышают нормы;

- гидроцефальный синдром. Встречается относительно редко. Он связан с чрезмерным накоплением ликвора в вентрикулярной системе. У больных отмечается резкое увеличение головы, увеличение и выбухание большого родничка, расхождение швов черепа, расширение венозного рисунка на голове. В дальнейшем характерна задержка темпов психомоторного развития.

В позднем восстановительном периоде можно определить истинную тяжесть поражения.

Период остаточных явлений. Об этом периоде говорят по прошествии 2 лет.

У ребенка могут развиться признаки детского церебрального паралича (ДЦП), задержка или недостаточность психомоторного и умственного развития, эпилепсия, гидроцефалия. У детей, перенесших перинатальное повреждение ЦНС. длительно сохраняются головные боли, речевые расстройства, отмечаются быстрая нервно-психическая истощаемость, трудности в обучении.

Самыми грозными симптомами в плане неблагоприятного прогноза остаточных явлений, т.е.неблагоприятных неврологических последствий являются:

• сохранение оценки по шкале Апгар 3 балла и ниже на 5-й минуте жизни. Такая же оценка на 15-20-й минутах – максимально неблагоприятный прогноз, как в плане выживания, так и в плане тяжелого поражения мозга;

• тремор более 5 дней;

• появление судорог в первые 8 часов жизни или рецидивирующие судороги;

• появление перекрестка нижних конечностей при поднятии ребенка;

• «симптом дряблых плеч» - у поддерживаемого в подмышечных впадинах ребенка «голова уходит в плечи»;

• «симптом тюленьей лапки» слабость проксимальных отделов конечностей.

Лечение. Обязательным в лечении перинатальной энцефалопатии является раннее лечение гипоксии и асфиксии. Всем детям, родившимся в асфиксии, в родильном зале вводят витамин К (викасол).

В острый период перинатальной энцефалопатии:

• С целью уменьшения отека мозга назначают фуросемид. При его использовании обязательно дополнительно вводят препараты калия.

• С целью уменьшения сосудистой проницаемости – глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, рутин.

В восстановительном периоде необходимо:

• для нормолизации трофических процессов в головном мозге активно использвать ноотропные препараты: ноотропил (пирацетам), энцефабол, церебролизин (противопоказан при судорожном синдроме и гидроцефалии).

• Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, трентал.

• В качестве рассасывающей терапии могут быть использованы лидаза, алоэ.

• Улучшению процессов миелинизации способствуют витамины группы В.

• Обязательно проводится посиндромная терапия:

- при судорожном синдроме назначают лекарственные средства (седуксен, реланиум, диазепам), фенобарбитал, дроперидол, оксибутират натрия (ГОМК), 25% раствор магния сульфата;

- при синдроме мышечной гипотонии – прозерин, дибазол;

- при гипертензионно-гидроцефальном синдроме проводится дегидротационная терапия диакарбом, реже фуросемидом.

• Массаж и лечебная физкультура, как правило, назначается при улучшении состояния с конца 2-й недели жизни.

• Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде обеспечивают подачу кислорода.

Базисный уход в остром периоде РТ ЦНС

1.Обеспечить положение ребенка в кроватке с возвышенным концом и повернутой на бок головой.	Обеспечивается отток крови от головного мозга. Профилактика возможной аспирации.
2.Прикладывать холод к голове новорожденного.	Краниоцеребральная гипотермия снижает потребность головного мозга в кислороде. Происходит сужение сосудов головного мозга в кислороде. Происходит сужение сосудов головного мозга в результате чего уменьшается их проницаемость.
3.Решить вопрос о способе кормления: через зонд, из ложечки, рожка. (Голодать ребенок не должен) Изменение методики кормления ребенка проводить только по распоряжению врача.	Кормление не только из груди, но и из бутылочки – чрезмерная нагрузка для ребенка.
4.Обеспечить охранительный режим (уменьшить интенсивность звуковых раздражителей, проводить максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур, свести до минимума болезненные назначения, осмотр и манипуляции по уходу проводить в кроватке).	Предупреждается беспокойство ребенка. Уменьшается вероятность развития гипертонии.