Ответы на вопросы:
Классификация хронических заболеваний кишечника
(По а.Р. Златкиной и а.В. Фролькису, 1985)
Аномалии развития кишечника.
Функциональные заболевания кишечника (дискинезии).
Первичные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике (врожденные интестинальные ферментопатии, врожденные нарушения всасывания – мальабсорбция).
Воспалительные и дистрофические заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, болезнь Уиппла, туберкулез и сифилис кишечника).
Дивертикулез кишечника.
Опухоли кишечника (доброкачественные и злокачественные).
Сосудистые заболевания кишечника.
Аноректальные заболевания (геморрой, трещины, свищи).
Редкие заболевания кишечника (пневматоз, эндометриоз, меланоз).
Функциональные заболевания кишечника.
Наиболее распространенной формой функциональных заболеваний кишечника является синдром раздраженного кишечника (СРК). Это функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль сочетается с нарушениями кишечного транзита и дефекации при отсутствии органических изменений кишечника.
По классификации Weber и Mc Callum (1992г) выделяют три основных варианта СРК:
вариант с преобладанием диареи: жидкий стул 2-4 раза в сутки, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка), отсутствие диареи в ночное время;
вариант с преобладанием запоров: отсутствие дефекации в течение 3-х и более суток, чередование запоров и поносов, чувство неполного опорожнения кишечника;
вариант с преобладанием болей в животе и метеоризма: схваткообразные боли, усиливающиеся перед актом дефекации и исчезающие после опорожнения кишечника, вздутие живота (метеоризм), напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника.
Симптоматика СРК должна наблюдаться в течение не менее 3-х месяцев
Боль, связанная с изменением состояния кишечника, может быть вызвана изменениями внутрикишечного давления в тонкой и толстой кишке при их растяжении или сокращении мышечной оболочки.
При заболеваниях тонкой кишки боль возникает чаще на высоте пищеварительного процесса, т.е. во второй половине дня. При заболевании левых отделов толстой кишки характерно нарастание боли перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшение боли – после отхождения газов и стула. Нередко боль в брюшной полости и позывы к акту дефекации возникают после каждого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто встречается у больных с дискинезией кишечника. При СРК боль связана с нарушениями тонуса тонкой и толстой кишок. Она воспринимается как тупая или спастическая. Возникает в разное время после еды, нередко провоцируется эмоциональным напряжением. Боль не беспокоит в ночное время, но часто не дает уснуть. Болевые ощущения продолжаются обычно многие годы, варьируя в интенсивности и продолжительности в различные дни. Механизм этой боли связывается с сильными ритмическими или постоянными мышечными сокращениями или растяжением кишки газом. Причиной ее может быть также измененная рецепторная чувствительность раздраженного кишечника.
Диарея – это частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.
Основными характеристиками диареи являются учащенная дефекация. Неоформленный или жидкий стул, отсутствие полноты опорожнения кишечника, измененный внешний вид кала и наличие примесей.
В развитии диареи участвуют следующие механизмы: кишечная гиперсекреция и экссудация, повышение осмотического давления в полости кишечника и нарушение транзита кишечного содержимого. Ускорение транзита кишечного содержимого может быть обусловлено как усилением перистальтики, так и ослаблением моторики и расслаблением функциональных сфинктеров кишечника, что приводит к пассивному движению кишечного содержимого, не встречая сопротивления.
Лечение диарейного синдрома.
При выраженной диарее рекомендуют 1-2 т.н. «голодных» дня, когда принимают в большом количестве жидкость, при профузных поносах возможно внутривенное введение солевых растворов. Далее переходят на диету № 4в, которая тормозит опорожнение кишечника. Она включает слизистые супы, мясные и рыбные бульоны, мясо, птицу, отварную рыбу, рисовую и манную каши, кисели, продукты богатые танином (черника, отвар гранатовых корок, семена тмина), укропную воду, сок петрушки. Все блюда и напитки употребляют в горячем виде.
Для снижения повышенной возбудимости нервной системы применяют седативные средства, малые транквилизаторы и антидепрессанты.
Антидиарейные средства можно разделит на 8 групп:
Ингибиторы парасимпатической нервной системы – холинолитики (экстракт белладонны 0,015 3 раза в день, платифиллин 0,003 3 раза в день внутрь или 0,2% раствор по 0,5-1,0 мл или 0,1% раствор атропина по 0,3-0,5 мл подкожно 1-2 раза в день). Их целесообразно комбинировать с фенобарбиталом, который потенцирует действие холинолитиков и стимулирует кишечные ферментные системы.
Стимуляторы симпатической нервной системы – адреномиметики (эфедрин 0,025-0,05 3 раза в день внутрь), особенно в сочетании с холинолитиками, препаратами висмута, кальция (усиливает их антидиарейный эффект).
Препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника – синтетический опиат - лоперамид (имодиум) – взаимодействует с холинергическими парасимпатическими структурами вегетативных интрамуральных ганглиев кишечника. Назначают внутрь 2 капсулы сразу, а затем по 1-2 капсулы (0,002-0,004) после каждого жидкого стула. Не рекомендуется назначать препарат одновременно с холинолитиками из-за усиления побочных эффектов.
С этой же целью используются и другие синтетические опиаты – реасек (дифеноксилат, ломотил) по 1-2 таблетки (2,5 мг) 2-3 раза в сутки в течение 10-15 дней. Это комбинированный препарат (дифеноксилат + атропин), который может использоваться при диарее как с ослабленной, так и с повышенной моторной активностью кишечника.
Средства, способствующие уплотнению каловых масс и уменьшению секреции в кишечник – вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие вещества (танальбин по 0,3-1 г на прием, препараты висмута по 0,5 г 2-4 раза в день, антациды)
Средства адсорбирующие и способствующие выведению с калом желчных кислот: алюминия гидроксид – 4% суспензия по 1 чайной ложке на ½ стакана воды 4-6 раз в день; полифепан (продукт гидролиза древесины) – в виде гранул по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в одном стакане воды; билигнин в виде гранул – внутрь по 5-10 г (1-2 чайные ложки) 3 раза в день за 30-40 мин до ды, запивая водой; холестирамин (ионообменная смола) – внутрь по 3-4 г 3-4 раза в день в ¼ стакана воды.
Средства. Оказывающие преимущественно антисекреторное действие: препараты 5-аминосалициловой кислоты, берберина сульфат, никотиновая кислота.
Препараты, нормализующие тонус кишечника (миогенные спазмолитики) – внутрь но-шпа 0,04 3 раза в день, галидор 0,1 3 раза в день, феникаберин 0,02 3 раза в день.
Препараты для коррекции электролитных нарушений.
Хорошим эффектом обладают физиотерапевтические процедуры: электросон, гальванический воротник по Щербаку в чередовании с гальваническим воротником с кальцием и бромом, коротковолновая диатермия, озокеритовые аппликации, иглоукалывание.
Запором принято считать опорожнение кишечника реже 3-х раз в неделю, а также уменьшение массы стула менее 35 г в день и слишком твердый скудный стул. Клинику запора дополняет затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе. Запорами страдает от 30 до 50% взрослого населения.
Регулярность и полнота опорожнения кишечника в значительной степени связана с величиной интраректального давления, объемом каловых масс, чувствительностью рецепторного аппарата аноректальной слизистой, силы сокращения детрузора, степени расслабления внутреннего и наружного анальных сфинктеров и потужных усилий при акте дефекации.
Основные состояния, сопровождающиеся запорами:
Психиатрическая патология: депрессия, психозы, истерия.
Психо-соматические расстройства: игнорирование позывов, волевое прерывание акта дефекации, неблагоприятные условия для дефекации.
Неврологические расстройства: параплегии, параличи, рассеянный склероз.
Самоиндуцируемые: диетические (преимущественно белковая пища с низким содержанием воды, овощей, фруктов, ржаного хлеба), гиподинамические (детренированность, особенно слабость мышц брюшного пресса у пожилых людей).
Эндокринная патология: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет.
Ятрогенные состояния: лекарственные (антагонисты кальция, диуретики), ограничение жидкости, иммобилизация, постнаркозные и постхирургические состояния.
Заболевания аноректальной области: перианальные абсцессы, фистулы, парапроктит.
Заболевания прямой кишки: геморрой, трещины, стриктуры, выпадение, ректоцеле, опухоли, аномалии развития.
Заболевания толстой кишки: долихо- и мегаколон, дивертикулез, ахалазия (болезнь Гиршпрунга), неоплазии.
Воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин с образованием спаек и изменениями близко расположенной толстой кишки.
В основе формирования запора лежит нарушение привычки к ежедневному опорожнению кишечника, приводящее к интоксикации, ухудшению общего самочувствия и снижению работоспособности.
Больным с преобладанием запоров назначают диету № 3. Диетические ограничения должны касаться непереносимых продуктов и напитков. Исключаются продукты богатые эфирными маслами (редька, зеленый лук, чеснок), тугоплавкие жиры, цельное молоко. При преобладании запоров основой лечебного питания являются пектины и пищевые волокна, т.е. злаки (отруби), овощи (свекла, капуста, морковь), фрукты (яблоки, сливы), крупы (гречневая, овсяная, нежирное мясо, рыба. Рекомендуется обильное питье до 1,5-2 литров жидкости в сутки.
Медикаментозная терапия запоров включает использование препаратов различных групп.
Группа прокинетиков включает препараты: церукал (реглан, метоклопрамид), домперидон (мотилиум), координакс (цизаприд).
Кроме того, применяют желчегонные средства с высоким содержанием желчных кислот, усиливающих кишечную моторику: аллохол, лиобил или препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк) в течение 10-14 дней в сочетании с прокинетиками. При преобладании гиперкинетической дискинезии показаны спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин в таблетированной, инъекционной форме, а также в виде свечей.
При отсутствии эффекта больным назначают слабительные средства, действующие на различных уровнях: гутталакс, дульколакс, ламинарид, препараты сенны, крушины, ревеня, бисакодил, различные масла (вазелиновое, миндальное, касторовое), карловарская соль.
Длительный прием слабительных связан с некоторыми нежелательными побочными
эффектами. Так, вследствие привыкания к ним необходимо наращивать дозу. При длительном приеме антрахиновых препаратов развивается меланоз. Бесконтрольный прием слабительных приводит к потере электролитов, обезвоживанию организма, развитию дисбактериоза кишечника, а большие их дозы могут вызвать поражение почек и печени. Иногда возникают аллергические реакции, кишечная непроходимость (при приеме дериватов клетчатки и лактулозы). Это свидетельствует о том, что при назначении слабительных необходима осторожность. Начинать лечение запора нужно с малых доз наполнителей. Не рекомендуется назначать слабительные с разным сроком действия, чтобы не вызвать раздражение кишечника. Назначать эти средства нужно на короткое время. Если необходим длительный прием, следует предпочесть препараты, не вызывающие привыкания и болей в животе (гутталакс, дульколакс). При проктосигмоидите и других аноректальных осложнениях у больных с запором показана местная терапия в виде лекарственных микроклизм и свечей.
Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Кишечные газы состоят: из заглатываемого воздуха, углекислого газа, освобождающегося из бикарбонатов пищеварительных секретов при взаимодействии их с хлористоводородной кислотой желудочного сока и органическими кислотами, газов, образующихся при ферментативном расщеплении пищевых остатков микробами.
Причиной метеоризма могут быть: заглатывание воздуха, избыточное образование газов, понижение всасывания газов и нарушение проходимости кишечника.
Увеличенное количество воздуха в кишечнике вызывает ощущение давления и распирания в животе, повышенное выделение газов во второй половине дня. Воздух часто скапливается в местах физиологических перегибов ободочной кишки – в правом и особенно более узком левом изгибах. Растяжение этих отделов, особенно в сочетании со спастическими сокращениями нижележащих отделов кишечника, вызывает болевые ощущения, обычно длительные, тупые или давящие.
Лечение: укропная вода, эспумизан, симетикон (входит в состав препарата Альмагель-нео).
Хронический энтероколит – хроническое заболевание кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дисрегенераторными изменениями, атрофическими процессами в слизистой оболочке кишки различной степени, а также нарушением функции кишечника.
В настоящее время не принято рассматривать поражение тонкого и толстого кишечника как две различных нозологии. Считается, что поражение того или иного отдела кишечника как правило приводит к вовлечению в процесс и других отделов. Однако при формулировке диагноза учитывают преимущественную локализацию процесса. Например: Хронический энтероколит с преимущественным поражением проксимального отдела тонкой кишки… или с преимущественным поражением левых отделов толстой кишки.
Поскольку клинические данные позволяют дифференцировать заболевания тонкого кишечника – энтериты, и толстого – колиты, мы рассмотрим отдельно две эти формы.
Хронический энтерит.
Классификация:
По этиологии:
Инфекционные
Паразитарные
Токсические
Медикаментозные
Алиментарные
Радиационные
После операции на тонкой кишке
Вследствие врожденных аномалий и энзимопатий
При недостаточности илеоцекального клапана и большого дуоденального соска
Вторичные (при других заболеваниях)
По преимущественной локализации
Хронический еюнит
Хронический илеит
Хронический тотальный энтерит
По клиническому течению:
Легкое течение
Средней тяжести
Тяжелое течение
Фаза заболевания:
Фаза обострения
Фаза ремиссии
По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника
Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия)
Синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция)
Синдром экссудативной энтеропатии
Синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность)
По степени вовлечения толстой кишки
Без сопутствующего колита
С сопутствующим колитом
В патогенезе хронического энтерита имеют значение следующие факторы:
Воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки тонкой кишки
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета с развитием вторичного иммунодефицитного состояния
Аллергические механизмы
Дисбактериоз кишечника
Нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы
Нарушение кишечного полостного и мембранного пищеварения
Ферментопатии
Нарушения моторики тонкой кишки
Клиническая картина:
Местный энтеральный синдром: расстройства стула, метеоризм, боли в животе.
Общий энтеральный синдром: синдромы мальабсорбции и мальдигестии, сопровождающиеся нарушением белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного обмена, нарушением функции эндокринных желез.
Легкая форма: преобладает местный энтеральный синдром, повышенная утомляемость, снижение массы тела до 5 кг.
Среднетяжелая форма: преобладает местный энтеральный синдром и появляются общие расстройства (трофические нарушения, электролитные сдвиги), снижение массы тела до 10 кг.
Тяжелая форма: прогрессирующее снижение массы тела, трофические поражения кожи, ногтей, волос, гиповитаминоз, анемия, нарушения минерального обмена (от болей в костях до патологических переломов), гипотензия, отеки, гипо- и диспротеинемия, нарушение менструальной функции у женщин.