Клиническая картина

Характерен болевой синдром, нарушения стула в виде запоров или поносов, диспептический синдром, астеноневротический синдром.

Легкая форма: нерезко выраженные «кишечные» симптомы, выражена психоневротическая симптоматика, общее самочувствие значительно не страдает, копрологическое исследование без существенных изменений, эндоскопические признаки катарального воспаления.

Среднетяжелая форма: резко выраженные кишечные жалобы, значительно выраженный астеноневротический синдром, типичные копрологические синдромы, значительно выраженные воспалительные изменения, выявляемые при эндоскопии.

Тяжелая форма: характерно вовлечение в процесс тонкого кишечника (энтеральный синдром): длительные поносы, синдром мальабсорбции, копрограмма выявляет поражение тонкого и толстого кишечника, резко выраженные воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, нередко с эрозированием.

Диагностика:

1. Копрологическое исследование, позволяющее выявить явления диспепсии (бродильной, гнилостной, смешанной), дисбактериоз.

2. Эндоскопическое исследование: усиление или обеднение сосудистого рисунка, отек, эрозии, атрофические изменения.

3. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия): асимметричная гаустрация, гипо- или гипермоторная дискинезия, сглаженность рельефа слизистой, неравномерность заполнения барием.

Лечение:

1. Лечебное питание в зависимости от преобладающего синдрома

2. Восстановление эубиоза кишечника как при энтерите

3. Нормализация моторики кишечника

4. Лечение психопатологических и вегетативных реакций: эглонил, антидепрессанты (амитриптилин), транквилизаторы (элениум, тазепам), седативные травы (корень валерианы, трава пустырника)

5. Физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика

6. Местное лечение проктосигмоидита

7. Дезинтоксикационная терапия и коррекция метаболических нарушений как при хроническом энтерите

Воспалительные заболевания кишечника встречаются приблизительно одинаково часто среди мужчин и женщин. Пиковый возраст начала заболевания приходится на второй и третье десятилетие. Они чаще встречаются у евреев, значительно реже - у коренного населения Африки. В Азии и Южной Америке заболеваемость ниже, чем в Европе и Северной Америке.

Болезнь Крона – гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки; характеризующееся стенозом пораженных участков кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями (артриты, поражения глаз, кожи).

Заболевание описано Кроном, Гинзбургом и Оппенгеймером в 1932 году как терминальный илеит. В последующие годы аналогичные поражения были описаны и в других отделах желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от локализации патологического процесса различают два типа болезни Крона.

Тип 1:

1. поражение ограничено одним сегментом тонкой кишки;

2. поражена илеоцекальная область;

3. поражение ограничено сегментом толстой кишки

Тип 2:

1. поражены сегменты как тонкой, так и толстой кишки;

2. имеется сочетание поражений кишечника с желудком, пищеводом или слизистой оболочкой полости рта.

Этиология. Причина болезни неизвестна. Выдвигались различные гипотезы, в том числе иммунологическая, инфекционная. Предполагалась роль вирусов, хламидий, микобактерий. Наблюдения показывают определенную роль в развитии болезни Крона пищевых добавок и недостатка клетчатки в пищевых продуктах. Однако ни одна из гипотез не доказана. У 20% больных отмечается семейная предрасположенность.

Патогенез. Воспалительный процесс возникает в подслизистой основе кишки, где формируются инфильтраты (гранулемы). Они состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых обнаруживаются гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса.

Инфильтрация распространяется на слизистую и серозную оболочки кишки. И в результате кишечная стенка становится плотной, имеет неровный рельеф, на ее поверхности образуются множественные эрозии и язвы наподобие трещин, пронизывающие всю кишечную стенку. Иногда язвы перфорируют с образованием межкишечных свищей. Рубцовые изменения стенки приводят к сужению просвета кишки и развитию частичной и полной кишечной непроходимости.

Главная особенность гистологической картины – типичное трансмуральное поражение стенки кишечника. Воспаление может распространяться на серозную оболочку и соседние ткани и органы, формируя свищи и спайки. Рельеф слизистой приобретает вид булыжной мостовой. Другая важная особенность – саркоидоподобные эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова-Лангханса.

Клиника. Наиболее общими клиническими симптомами болезни Крона являются диарея, боли в животе, лихорадка и потеря массы тела.

Отмечаются следующие клинические формы:

• Острая форма характеризуется приступом болей в животе по типу острого аппендицита.

• Стенозирующая форма длительное время может протекать с неопределенными болями в животе и внекишечными манифестациями (эпизоды немотивированной лихорадки, боли в суставах, узловатая эритема и др.) Если заболевание начинается в детстве, больной отстает в физическом и сексуальном развитии. Заболевание может оставаться не установленным много лет. При пальпации живота иногда выявляется инфильтрат в брюшной полости. По мере нарастания кишечной непроходимости появляются приступы болей чаще в правой подвздошной области, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота, громким урчанием, переливанием с задержкой стула и газов. Появляется видимая на глаз перистальтика.

• Болезнь Крона с первично хроническим течением характеризуется рецидивирующей диареей, анемией, гипопротеинемией, отеками и другими симптомами нарушенного всасывания. Выраженность болевого синдрома и лихорадки зависит от степени воспаления и нарушения проходимости кишки.

• Гранулематозный колит характеризуется болями в животе, лихорадкой, нарушениями стула в виде неоформленного, иногда с кровью и слизью.

• Гранулематозный проктит проявляется длительно незаживающими трещинами и свищами заднего прохода.

• Болезнь Крона червеобразного отростка проявляется приступом острого аппендицита. К особенностям клиники относят менее острую симптоматику, иногда формирование плотного инфильтрата в правой подвздошной области.

Внекишечные проявления.

Выделяют три группы внекишечных проявлений:

1. Первая группа: включает внекишечные манифестации, возникающие параллельно с кишечными симптомами: артриты, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Патогенез этих проявлений связан с воспалением кишечника, и они не требуют специального лечения.

2. Вторая группа: включает поражения органов и систем, также связанные с воспалением в кишечнике, но требующие специального лечения. Это анкилозирующий спондилит и сакроилеит, увеит и первичный склерозирующий холангит.

3. Третья группа: обусловлена нарушениями всасывания. К ним относятся мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, вторичный амилоидоз, анемия, нарушения свертывания крови и др.

В лабораторных анализах может выявляться железодефицитная, и В12-дефицитная анемия, нарушение длительности кровотечения, снижение протромбина. При локализации процесса в тонкой кишке может наблюдаться стойкое снижение концентрации белка в сыворотке крови вследствие выраженной его экссудации в просвет пораженной кишки.

Диагноз при острой форме обычно устанавливают на операции при обнаружении плотного гиперемированного участка кишки, увеличенных лимфоузлов корня брыжейки и наличии осложнений (перфорация, абсцесс, стеноз).

При стенозирующей и первично хронической форме диагноз труден и устанавливается спустя 3-5 лет после появления клинической симптоматики.

Для диагностики используют рентгенологическое исследование. Ирригоскопия выявляет признаки терминального илеита, пассаж бария по кишечнику позволяет выявить вереницу суженных участков кишки, разделенных нормальными сегментами.

Эндоскопические методы имеют ряд ограничений из-за недоступности большей части тонкой кишки для осмотра. Возможен осмотр слепой и части подвздошной кишки, а также верхних отделов тонкой кишки: слизистая резко отечна, легко ранима, утолщена с грубыми складками, изъязвлена, с многочисленными геморрагиями.

Гистологическое исследование информативно только при взятии биоптата из подслизистого слоя, что невозможно при эндоскопической биопсии. Поэтому решающее значение принадлежит макроскопическим изменениям стенки кишки.

Лечение.

В период обострения необходим полный физический и психический покой.

При небольшой активности процесса хороший лечебный эффект может быть достигнут с помощью базисной терапии сульфосалазином или препаратами аминосалициловой кислоты (салофальк, пентаса). У больных с более выраженными обострениями ремиссия достигается назначением гормонов и переводом на частичное или полное парентеральное питание. При присоединении вторичной инфекции и наличии гнойных осложнений назначают антибиотики группы пенициллинов и метронидазол. Симптоматические средства: спазмолитики, антидиарейные препараты. В определенных случаях при развитии осложнений требуется оперативное лечение.

Для профилактики рецидивов больные должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога и получать постоянную поддерживающую терапию небольшими дозами салофалька или преднизолона. При необходимости назначаются симптоматические средства.

Неспецифический язвенный колит (идиопатический колит) – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризующееся прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.)

Этиология и патогенез: В качестве причин в разное время выдвигались вирусы, бактерии, различные цитоплазматические токсины. Предполагается аутоиммунный механизм формирования патоморфологических изменений, связанный с появлением антител к элементам слизистой оболочки толстой кишки, приобретающей антигенные свойства. Однако этиология и патогенез данного заболевания до конца не выяснены.

Патоморфология. При остром язвенном колите поражается слизистая оболочка с возможным распространением процесса на подслизистый слой толстой кишки. Поверхностный эпителий уплощается, количество бокаловидных клеток резко уменьшено, крипты имеют неправильную форму, в них наблюдаются крипт-абсцессы. Собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, отечна, с многочисленными кровоизлияниями.

При хроническом язвенном колите наряду с признаками воспаления развивается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки, появляется большое количество соединительной ткани и жира. В результате стенка кишки утолщается, просвет сужается. Слизистая неровная, часты воспалительные полипы (псевдополипы), состоящие из грануляционной ткани, скоплений эпителиальных клеток и других элементов слизистой оболочки. Повреждение и заживление происходят одновременно, поэтому можно наблюдать все стадии воспаления – от острой фазы до эпителиальной регенерации и атрофии слизистой оболочки. Наблюдаются значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Клиника. Начало болезни может быть острым, но в дальнейшем принимает хроническое течение.

Главными симптомами заболевания являются частый жидкий стул с кровью и слизью. В острой фазе болезни часто повышается температура тела, частота стула увеличивается до 30 раз в сутки. Появляются обезвоживание и анемия. Нередко имеет место менее выраженное начало. Частота стула 1-4 раза в день, выделения крови незначительные. Может отмечаться дискомфорт в животе и в прямой кишке, недомогание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, снижение массы тела. Болезни могут предшествовать или сопутствовать внекишечные проявления со стороны печени, кожи или суставов. У большинства больных наблюдается первично хроническое течение болезни с обострениями и ремиссиями. Болевые ощущения не типичны для НЯК. Сильная боль свидетельствует о вовлечении в процесс висцеральной брюшины и может быть предвестницей перфорации кишки, особенно если у больного развивается токсическая дилатация толстой кишки. Это осложнение характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией. Объективно: живот вздут, петли толстой кишки тестоватой консистенции, шум плеска. Характерна хроническая кровопотеря, которая приводит к развитию гипохромной железодефицитной анемии. Внекишечные манифестации: поражения кожи, глаз, суставов и позвоночника, как и при болезни Крона.

Лабораторные данные выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемию, повышение СОЭ. При тяжелом течении развиваются водно-электролитные нарушения с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса. В крови снижается концентрация кальция, калия, реже натрия и хлора. Уменьшается уровень холестерина, альбумина. Может выявляться повышение уровня α₁, α₂ и γ-глобулинов, иммуноглобулинов в сыворотке крови. В крови может выявляться β₂-микроглобулин, являющийся маркером аутоиммунного воспаления. Его количество коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса в кишке.

Для диагностики проводят ректороманоскопию, после стихания острых симптомов – колоноскопию. Диагноз подтверждается ирригоскопией.

Язвенный колит всегда начинается с поражения прямой кишки, распространяется по мере прогрессирования на ободочную кишку.

В начальном периоде эндоскопическая картина характеризуется наличием эрозивно-геморрагического колита: легкая ранимость, множественные эрозии и геморрагии. При развитии гнойных осложнений появляются множественные язвы, рубцовые изменения стенки кишки. Воспалительные полипы, сужение ампулы прямой кишки и формирующиеся стриктуры отражают тяжесть и хронизацию патологического процесса.

Для дифференциальной диагностики проводят биопсию слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологические изменения и их протяженность. К ним относят: исчезновение гаустраций, утолщение и неровность стенки кишки, сужение просвета с супрастенотическим расширением, наличие полиповидных образований (псевдополипов), укорочение кишки. Изъязвления кишки выявляются в виде зазубренности контуров или отграниченных кратеров. Характерными признаками считаются уменьшение или полное исчезновение гаустраций, выпрямление, сужение, неправильный мозаичный рельеф кишки в результате ее отека и изъязвления. В период ремиссии может происходить частичная или полная обратимость рентгенологических признаков болезни.

Лечение.

Основные принципы лечения подобны тем, которые применяют при болезни Крона. В зависимости от степени тяжести процесса назначают препараты сульфосалазина, 5-аминосалициловой кислоты, а также кортикостероидные гормоны или их комбинации. Могут быть использованы иммуносупрессоры: азатиоприн, меркаптопурин.

В комплекс симптоматической терапии входят восстановление моторики кишечника, нарушений всасывания и других функций кишечника, антидиарейные средства, кроме имодиума (опасность перфорации при токсической дилатации кишки). При необходимости коррекция метаболических расстройств, детоксикационная терапия, лечение анемии.

Показаниями для срочного оперативного вмешательства являются перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, а также профузное кровотечение.

В отсроченном оперативном вмешательстве нуждаются больные с неэффективным консервативным лечением при повторных массивных кровотечениях.

Относительным показанием для оперативного вмешательства служит прогрессирующее рецидивирующее течение НЯК, несмотря на комплексную медикаментозную терапию.

Больные НЯК нуждаются в динамическом наблюдении гастроэнтеролога 1 раз в квартал. При легком течении трудоспособность ограничена, при среднетяжелом и тяжелом течении больные нетрудоспособны.

Показано профилактическое лечение сульфасалазином на протяжении многих лет.

Литература:

1. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 1. Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. - М.: Медицина. - 1993. - 560с.

2. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7. Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. - М.: Медицина. - 1993. - 560с.

3. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. - М.: Медицина. - 2000. - 632с.

4. Лычев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологии. - М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА. - 2000. - 186 с.

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит. - 2000. - 560с.

6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. - Практ. руководство в 3-х т. Т.1 Мн. Выш. шк. - 1995. - 522с.

7. Фролькис А.В. Прокинетические средства (прокинетики) в лечении моторных расстройств в желудочно-кишечном тракте // Тер. архив. - 1998. - № 2. - С. 69-72.

8. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. - Л.: Медицина. - 1991. - 224с.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии

Обсуждено на заседании кафедры_______________

Протокол № _____________