Ревмокардит с минимальной активностью (активность I степени)

1. Клиническая симптоматология (синдром):

   • Затяжной или латентный ревмокардит при сохраненной или

сниженной трудоспособности. При рецидивирующем ревмокардите на фоне ранее развившегося порока сердца может быть недостаточность кровообращения различной степени, как правило, плохо поддающийся активной кардинальной терапии;

• Затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с

ревматическиой хореей, энцефалитом, васкулитом, ириитом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артралгиями.

2. Рентгенологически установленные при первичном амбулаторном

ревмокардите нормальные или немного увеличенные размеры сердца, плевро- перикардиальные спайки, трудно подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии. При рецидивирующих ревмокардитах на фоне ранее развившегося порока сердца рентгенологическая картина может быть весьма разнообразной, но, как правило, с расширением и изменением конфигурации сердечной тени, иногда с плевро-перикардиальными спайками, которые хотя и с трудом, поддаются редукции под влиянием активной терапии.

3. На электрокардиограмме могут быть проявления кардиосклероза

(постмиокардического), нарушения коронарного кровообращения, различного рода нарушения ритма, с трудом поддающиеся антиревматической терапии. Электрокардиографическая симптоматика обычно бедна, но упорна в смысле динамики при антиревматическом лечении.

4. Изменения со стороны крови малочисленны и неопределенны: СОЭ

слегка увеличена (если нет недостаточности кровообращения) или нормальна, при недостаточности кровообращения понижена, СРБ отсутствует или обнаруживается в пределах одного плюса, количество глобулиновых фракций (главным образом гамма) слегка увеличено или в пределах верхней границ нормы, ДФА в пределах высокой нормы; содержание серомукоида нормально или понижено.

5. Серологические показатели в пределах высокой нормы или слегка

повышены. Важна динамика этих показателей в течение болезни и вне зависимости от интеркуррентной инфекции. Низкие титры стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунологической реактивности и не отражают истинного благополучия. Периодическое повышение титров, тем более, постепенное нарастание их при отсутствии инфицирования, может служить косвенным подтверждением активности ревматического процесса.

6. Повышение проницаемости капилляров в пределах I-II степени

Факторы, способствующие неблагоприятному течению заболевания и образованию порока сердца:

1. Возникновение ревматизма в младшем школьном возрасте (7-9 лет) и подростковом возрасте (14-15 лет);

2. Наличие выраженного кардита;

3. Несоблюдение комплексного поэтапного лечения;

4. Отсутствие регулярной санации очагов хронической инфекции;

5. Отказ больного от профилактики.

Если в течение 6 месяцев порок сердца не сформировался, то это хороший прогностический признак.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит, полиартрит, 3 ст. активности, ХСН ФК 1.

2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, 1 ст. активности.

3. Повторная острая ревматическая лихорадка: кардит, 2 ст. активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени) ХСН ФК 2.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания.

Инфекционный эндокардит, в этиологии которого преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отличие от ОРЛ, при инфекционном эндокардите: лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП; характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела; быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения; вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии; позитивная гемокультура.

Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии.

Идиопатический пролапс митрального клапана. Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.)

Эндокардит Либмана-Сакса при СКВ обнаруживается в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни.

Постстрептококковый реактивный артрит может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесённой БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительно времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.

Синдром PANDAS. В отличие от классической ревматической хореи, характерны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивы движений), а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.

Клещевая мигрирующая эритема – патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зую и регионарная лимфаденопатия.

ПРОФИЛАКТИКА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Основа первичной профилактики – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА – инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА

I. Лекарственные средства первого ряда – β-лактамные антибиотики

1. Бензатина бензилпенициллин в/м однократно взрослым 2,4 млн ЕД

Бензитина бензилпенициллин в/м целесообразно назначать при:

- сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков;

- наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;

- неблагоприятных социально-бытовых условиях;

- вспышках БГСА-инфекции в детских- дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

2. Амоксициллин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки.

3. Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки.

4. Цефадроксил внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 2 раза в сутки.

II. Альтернативные ЛС (при непереносимости β-лактамных антибиотиков)

1. Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней взрослым 0,5 г однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение последующих 4 дней.

2. Кларитромицин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки.

3. Мидекамицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,4 г 3 раза в сутки.

4. Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым 0,15 г 2 раза в сутки.

5. Спирамицин внутрь в течение 10 дней взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки.

6. Эритромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.

III. Препараты резерва (при непереносимости β-лактамов и макролидов)

1. Линкомицин внутрь за 1-2 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день.

2. Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4 раза в день.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА

1. Лекарственные средства первого ряда:

1. Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней взрослым 0,625 г 3 раза в сутки.

2. Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки.

2. Препараты резерва (при непереносимости β-лактамных антибиотиков)

1. Линкомицин внутрь за 1-2 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день.

2. Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4 раза в день.

Вторичная профилактика

Пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку

Цель – предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

Бензатина бензилпенициллин – основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ – в/м 1 раз в 3 недели взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), – не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»); для больных с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»); для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) – пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемых к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ

Пациенты с ревматическими пороками сердца

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзилэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

1. При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях:

- стандартная схема взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г;

- при невозможности приема внутрь взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г;

- при аллергии к пенициллину взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг;

- при аллергии к пенициллину и невозможности приёма внутрь взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г.

2. При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах:

- стандартная схема взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры;

- при аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Эрадикация БГСА.

• Подавление активности воспалительного процесса.

• Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования РПС.

• Компенсация застойной сердечной недостаточности у больных РПС.

Показания к госпитализации: госпитализируют всех пациентов.

Немедикаментозное лечение

• Режим. Соблюдение постельного режима на 2-3 нед болезни.

• Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

• Физиотерапевтическое лечение не показано.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

I. ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ

Бензилпенициллин применяют в течение 10 дней у взрослых 500000-1000000 ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

II. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым в дозе 20 мг/сут в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

НПВП (обычно диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 39 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назначают взрослым по 25-50 мг 3 раза в сутки 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть удлинён до 3-5 мес.

3. ТЕРАПИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС

имеют ряд особенностей. В частности. При развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вульвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в день). В то же время больным РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначение ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодисторофии.

У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.

Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС:

• Диуретики: петлевые – фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные – гидрохлортиазид, индапамид; калийсберегающие – спиронолактон, триамтерен.

• Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин). Β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол).

• Сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности у больных РПС в последнее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти ЛС также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов.

Вопрос о целесообразности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) больным ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения. Известно, что ряд эффектов ингибиторов АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП (в частности, диклофенака), являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с подавлением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Основные показания к хирургическому лечению больных РПС – выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердечная недостаточность III-IV функциональных классов, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.). В целом характер оперативного вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. По окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной профилактики. Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

ПРОГНОЗ. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, т.к. при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.

Литература:

Основная:

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004г.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.

3. Внутренние болезни (в 2-х томах) / Под. ред. А.В.Сумарокова. – М.:Медицина. – 1993.

4. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. Шулутко Б.И. – Санкт-Петербург. – 1994.

5. Внутренние болезни / Под ред. Ф.И.Комарова. – М.: Медицина. – 1991.

6. Внутренние болезни / Под ред. С.И. Рябова. – М.: Медицина. – 2000.

7. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999.

8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. В 10 томах. – Минск: Белмедкнига, 1998, 1999 – 2005.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство ( в 4-х томах). – Минск: Белмедкнига. – 1996.

10. Лекционный материал по данной теме.

Дополнительная:

1. Насонова В.А. Клиническая ревматология. – М.Медицина. – 1994.

2. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали. – 1993 г.

3. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой и Н.В. Бунчука. – М.: Медицина. – 1997 г.

4. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца. Доклад Исследовательской группы ВОЗ. – ВОЗ: Женева, 1989.

5. Сигидин Я.В., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. – М.Медицина. – 1994.

6. Справочник ревматолога / Под ред. Г.П. Матвейкова. Минск. -1983 г.

7. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Рос. Ревматология. – 1999. - №3. – с. 20-27.

8. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению // Науч.-практ. Ревматология. – 2000. - № 2. – с.30-36.

16