Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре, отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

1. Діагноз ___________________________________________________________

2. Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________

______________________________________ 3. Стать ______________________

4. Вік (для дітей до 14 років дата народження)_____________________________

5. Адреса: населений пункт _____________________ район _________________

____________ вулиця ___________________ будинок ______ квартира № ___

6. Назва й адреса місця роботи (навчання, дитячого закладу) ________________

____________________________________________________________________

7. Дати:

захворювання ________________________________________________________

первинного звертання (виявлення) ______________________________________

встановлення діагнозу _________________________________________________

наступного відвідування дитячого закладу, школи _________________________

госпіталізації ________________________________________________________

8. Місце госпіталізації ________________________________________________

9. Якщо отруєння ─ вказати, де воно сталося, чим отруєний потерпілий _______

____________________________________________________________________

10. Проведені первинні протиепідемічні заходи і додаткові відомості _________

____________________________________________________________________

11. Дата і година первинного повідомлення (телефоном та ін..) до СЕС _______

____________________________________________________________________

Прізвище того, хто повідомив _________________________________________

Хто прийняв повідомлення ___________________________________________

12. Дата і година надсилання повідомлення ______________________________

Підпис того, хто надіслав повідомлення _________________________________

Реєстраційний № ______________________ у журналі ф. № _________________

санепідемстанції

Підпис того, хто отримав повідомлення ____________________________

Міністерство охорони

здоров’я України

___________________

___________________

назва лікувального закладу

Інвалід ВВВ (РА, ЗСУ), посв. №: Медична документація

Учасник ВВВ, посв. №:

Код ОКУД:

Медична картка амбулаторного хворого

Код хворого Ч/Ж

1.Прізвище _______________2. Ім’я, по батькові _________________

3. Дата народження ___________4. Тел. дом. _______________________

служб. _________________________

5.Адреса _______________________________________________________

_______________________________________________________________

6.Місце роботи (навчання) _______________________________________

_______________________________________________________________

7. Закріплені для диспансеризації:

у даному закладі____________________________________________

номер (назва) лікарської дільниці _____________________________

в іншому закладі _________________________________________

_______________________________________________________________

Вкладка для хворого на грип, ГРЗ, ангіну

(захворювання первинне, повторне)

Дата ____________________. У поліклініці, удома (підкреслити)

Скарги: головний біль, нежить, біль в очах, у грудях, м’язах, кашель, біль у горлі ─ помірний, сильний, загальна слабкість.

Початок: раптовий, поступовий, після переохолодження.

Об’єктивне обстеження:

Т ______ С, пульс ______, АТ ________.

Загальний стан: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий.

Мигдалики: набряклі, гіперемовані, нашарування __________________

_______________________________________________________________

Шкіра: суха, волога, чиста, висипання _____________________________

Лімфатичні вузли: _____________________________________________

Серце: ________________________________________________________

Дихання: везикулярне, жорстке, хрипи (сухі, вологі, дзвінкі).

Живіт: м’який, неболючий, болючий, випорожнення ________________

_______________________________________________________________

Діагноз: основний ________________ Л/л № ___________________

супутній _________________ із ____________ до ________________ року.

Відвідання хворого вдома, відвідання хворим поліклініки

Лікар ________________________Дата ______________________

Сигнальні відмітки

Група та R-належність крові _____________________________________

Алергія ________________________________________________________

Тип реакції ____________________________________________________

Переливання крові (коли, скільки) _________________________________

Щеплення (коли, які, проти чого) __________________________________

Реакція ________________________________________________________

Хірургічні втручання ____________________________________________

Цукровий діабет _________________________________________________

Інфекційні захворювання ________________________________________

_______________________________________________________________

Повторне відвідання (у поліклініці, удома)

Скарги ____________________________________________________

Загальний стан __________________________________________________

Т ______ С, пульс ______, АТ ________.

Об’єктивно ____________________________________________________

Діагноз ________________________________________________________

Л/л із ______ до ____________________ року

Лікар _________________________________________________________

Повторне відвідання (у поліклініці, удома)

Скарги _________________________________________________________

Загальний стан __________________________________________________

Т ______ С, пульс ______, АТ ________.

Об’єктивно ____________________________________________________

Діагноз ________________________________________________________

Л/л із ______ до ____________________ року

Лікар _________________________________________________________

Лікування ______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Обстеження ____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Консультація ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

«____» _______________ року

Лікування ______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Обстеження ____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Консультація ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________