Эпикриз

Больной К.А.Г., 16 лет, поступал в 3 КГБ им. С.Р. Миротворцева 18 сентября 2013 года с жалобами на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут. А также на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота.

Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появился приступ боли в правом подреберье средней интенсивности, колющего характера, с иррадиацией в правую поясничную область, возникающий после еды через 20 минут. Проходил амбулаторное и стационарное лечение по поводу обострения хронического калькулезного холецистита. Около 1 года назад при УЗИ органов брюшной полости выявлены конкременты желчного пузыря, диаметром до 7 мм. В последние 2 недели частота и интенсивность приступов боли увеличились. Последнее обострение заболевания случилось 15 сентября 2013 года, появлению которого предшествовали погрешность в диете (употребление жаренного, острого). Жалобы на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут, возникающие после погрешности в диете. Появились жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота. Желтухи в анамнезе не отмечает. Между приступами больной чувствовал себя хорошо. При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 10:4:3 см, стенка утолщена до 0,4см, в просвете пузыря густая желчь и множественные конкременты, диаметром до 7 мм. Холедох, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Затем обратился в 3 Клиническую городскую больницу им. С.Р. Миротворцева, в последующем был госпитализирован в ХО-2 для дообследования и оперативного лечения.

При поступлении в клинику состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс – 84 удара в минуту, правильного ритма, умеренного напряжения и наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот нормальной формы, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена. Почки не пальпируются с обеих сторон, симптом Пастернацкого отрицателен также с обеих сторон.

Лабораторные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Данные анализов: повышенное содержание щелочной фосфатазы – 290 ед/л, γ-ГТ - 60 ед/л, АЛТ - 45 ед/л. Увеличение этих показателей свидетельствует о заболевании печени и желчного пузыря.

Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Заключение специалиста УЗИ: желчный пузырь 10х4х3 см, стенка утолщена до 0,4 см, в просвете пузыря густая желчь и множественные конкременты, диаметром до 0,5 см в количестве не менее 7, подвижные. Холедох, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

На основании данных проведённого обследования установлен диагноз: Хронический калькулёзный холецистит. Проведена соответствующая консервативная терапия:

Диета № 1 (ЩД); Tab. “Omez” 0,02 по 2 капсулы 2 р/д; Sol. Ketoroli 3% - 1,0 ml в/м при болях; Tab. Pancreatini 25 ED 1 таб. 3 р/д во время еды; Sol. Elzepami 1 ml в/м 2 р/д.

Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений являются показанием к операции. Лапароскопическая холецистэктомия под общим обезболиванием является методом оперативного лечения. Послеоперационное течение проходило благоприятно. Состояние пациента удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. В связи с улучшением состояния, больной был выписан 27 сентября 2013 года.

Рекомендации Соблюдение диеты с ограничением жирной, острой, жареной пищи, ограничить употребление углеводов.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный.