.Лекція №5

Іди, і вимиєшся сім раз у Йордані, і вигоїться тобі тіло твоє, і очистишся.

Біблія. 2 Цар. 5, 10

Інфекційна безпека. Інфекційний контроль. Санітарно- протиепідемічний режим лікувально-профілактичних закладів

На попередніх лекціях було розглянуто теоретичні осно­ви сестринської справи як науки. Сьогодні ми переходимо до вивчення основ практичної діяльності медичної сестри.

Основою цієї діяльності є догляд за хворими - гіпургія (Ьуригдіа) - це комплекс заходів, спрямованих на створення таких умов, які б сприяли інфекційній безпеці та успішному лікуванню хворих, а також полегшення їх стану і задоволення основних фізіологічних потреб організму. Залежно від харак­теру захворювань догляд поділяється на загальний і спеціаль­ний. Загальний догляд включає заходи, які проводять з метою створення оптимальних умов лікування хворого незалежно від специфіки захворювання. Спеціальний догляд передбачає такі заходи, які мають свої специфічні особливості й виконуються з врахуванням діагнозу захворювання й індивідуальних проявів його перебігу.

Комплекс заходів із загального догляду за хворими вклю­чає такі елементи:

1. Дотримання хворими особистої гігієни, профілактика пролежнів, внутрішньолікарняних інфекцій, дотримання хво­рими гігієни одягу і постелі.

2. Забезпечення санітарно-гігієнічного утримання палат, допоміжних приміщень і кабінетів, створення сприятливих мікрокліматичних умов у палатах, турбота про своєчасне за­безпечення хворих необхідними предметами догляду, виконання вимог лікувально-охоронного режиму у відділенні.

3. Виконання призначень лікаря (роздача ліків, проведен­ня ін'єкцій, застосування банок, п'явок, гірчичників, компресів, годування важкохворих, проведення оксигенотерапії, вимірю­вання температури, артеріального тиску, дослідження пуль­су, збирання матеріалу для лабораторно-діагностичних дослі­джень).

4. Надання першої медичної допомоги при невідкладних чи екстремальних станах пацієнта (непритомність, колапс, при­ступи задухи, кашель, кровотеча, біль різної локалізації, дис- пептичні розлади, зупинка серцевої діяльності й дихання тощо).

5. Виконання деяких лікувальних і діагностичних маніпу­ляцій та процедур: промивання шлунка, користування підклад­ним судном, сечоприймачем, калоприймачем, грілкою, міху­ром з льодом, газовідвідною трубкою, функціональним ліжком, застосування очисної і сифонної клізм, користування індивіду­альним кисневим інгалятором, налагоджування системи для внутрішньовенного крапельного введення лікарських засобів, стерилізація інструментарію тощо).

6. Заповнення медичної документації, яка належить до компетенції медичної сестри: температурний листок, направ­лення на лабораторні дослідження, оформлення документів на виписку хворого, виписка документів на дієтичне харчуван­ня тощо.

7. Проведення санітарно-освітньої роботи.

В об'єм заходів по догляду за хворими входить забезпе­чення режиму роботи відділень. Розрізняють санітарний, лікар­няний і лікувально-охоронний режим. Санітарний режим ліку- вально-профілактичних закладів забезпечується інфекційним контролем за ним, в основу останнього покладена інфекційна безпека.

Інфекція (іпііесііо - зараження, псування) - стан зара­ження організму патогенними мікробами, при якому відбуваєть­ся взаємодія між збудниками захворювання і мікроорганізмом.

Попадання патогенного агента в організм призводить до виникнення двостороннього процесу, який розвивається в певній послідовності і включає складний комплекс біохімічних, мор­фологічних та інших змін. Цей процес, який відбувається в організмі людини, називається інфекційним процесом. Інфекцій­ний процес має завжди специфічний характер, тобто супро­воджується патологічними та імунологічними змінами в організмі, які залежать від виду збудника.

На ранніх етапах розвитку мікробіології, коли були відкриті численні збудники інфекційних захворювань, роль мікроор­ганізмів у виникненні захворювань переоцінювалась. Попадан­ня патогенного агента в організм вважалось єдиною необхід­ною умовою для розвитку інфекційного захворювання. З по­зиції сучасного розуміння причин патології таке трактування повинно бути визнане як неповне, однобоке. Насправді ж на­слідки проникнення мікроорганізму в організм людини є ре­зультатом взаємодії збудника (мікроорганізму) і макроорганіз­му (людини) в конкретних умовах зовнішнього середовища, при цьому захисним механізмам іноді належить вирішальне значення.

У результаті різних взаємодій між патогенними властивос­тями мікроорганізмів і реакцією організму людини інфекцій­ний процес, що виникає, може набувати найрізноманітніших форм перебігу: від безсимптомної до клінічновираженої і навіть смертельної.

Існування будь-якого збудника інфекційної хвороби окре­мого біологічного виду неможливе без постійної зміни Індиві­дуального хазяїна. Ця зміна відбувається за допомогою особли­вого способу, який Л. В. Громашевський (класик епідеміологіч­ної науки) назвав механізмом передачі збудника інфекції. При цьому раніше заражений організм хазяїна виступає як джере­ло збудника інфекції, а той, кому цей збудник був переданий, - як сприйнятливий до хвороби організм. Останній сам стає дже­релом збудника інфекції, і цей процес передачі повторюється безперервно, доки існують сприйнятливі організми, доки є "пальний" матеріал для збудника.

Таким чином, збільшується кількість збудників, кількість хворих, поширюється захворюваність. У цьому і вбачають сутність епідемічного процесу, основною закономірністю яко­го є безперервність, що підтримує життєздатність популяції збудників інфекційних хвороб.

Найкраще основні риси епідемічного процесу були вив­чені Л.В. Громашевським, який уклав їх у так звані закони епідеміології.

1. Джерелом збудника інфекції є заражений (хворий, а іноді здоровий) організм людини або (при зоонозах) тварини.

2. Локалізація збудника інфекції в організмі та механізм передачі його - взаємообумовлені явища. Закономірно зміню­ючи один одного, вони утворюють безперервний ланцюг, який забезпечує існування виду збудника в природі, а разом з тим безперервність епідемічного процесу при будь-яких інфекцій­них хворобах.

3. Специфічна локалізація збудників інфекційних хвороб в організмі, відповідний їй механізм передачі можуть бути по­кладені в основу раціональної класифікації інфекційних хво­роб людини. За цими ознаками вони поділяються на 4 групи:

Група інфекцій Первинна локалізація Механізм передачі

Кишкові Травний канал Фекально-оральний

Дихальних шляхів Дихальні шляхи Крапельний

Кров'яні Кров Трансмісивний

Зовнішніх Зовнішні покриви Коигакіний

покривів

4. Епідемічний процес виникає і підтримується тільки за умови спільних дій таких трьох первинних рушійних сил (чин­ників, агентів): 1) існування джерела збудника інфекції; 2) здійснення механізму його передачі; 3) сприйнятливість на­селення до даної інфекції.

При виключенні хоч одного з цих чинників епідемічний процес припиняється. На цьому законі базуються заходи профі­лактики всіх інфекційних хвороб.

5. Природні та соціальні явища зумовлюють кількісні та якісні зміни епідемічного процесу шляхом впливу на його пер­винні, рушійні сили (джерело збудника, механізм передачі, сприйнятливість), а тому вони є вторинними, або опосередко­ваними силами епідемічного процесу.

6. Епідеміологія будь-якої інфекційної хвороби може зміню­ватись, якщо у соціальному житті суспільства виникають зміни, які спроможні впливати, стимулюючи або пригнічуючи пер­винні рушійні сили епідемічного процесу, для чого зовсім не потрібні будь які зміни у біологічній основі відповідної хвороби.

Особливо небезпечним є виникнення внутрішньолікарня- них інфекцій.

Внутрішньолікарняні інфекції є однією з причин усклад­нень і тривалої госпіталізації хворих, збільшення летальності й смертності, тобто призводять до значних соціально-економіч- них втрат.

Внутрішньолікарняною інфекцією вважають будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, якщо воно вражає хворого в результаті його госпіталізації або відвідування лікувального закладу з метою лікування або діагностики. Інфекція вважається внутрішньолікарняною, коли симптоми хвороби виявляються як при перебуванні даних осіб у лікарні, так і після їхньої виписки. При підозрі на внутрішньо- лікарняне інфікування у виписаного хворого необхідно провес­ти спеціальне епідеміологічне розслідування. Внутрішньо-лікар­няні інфекції можуть вражати також і медичний персонал при здійсненні їхньої фахової діяльності (рис. 1).

Відомості про частоту внутрішньолікарняних інфекцій неод­накові в різноманітних стаціонарах і в різний час, тому що реєстрація їх неповна. За наявними опублікованими даними, ці інфекції вражають від 6-8 до 10% госпіталізованих хворих, вони мають різноманітні клінічні форми, виявляються у виг­ляді спорадичних захворювань або спалахів.

Термін "внутрішньолікарняні інфекції" має збірний харак­тер, тому що це поняття об'єднує різноманітні нозологічні форми.

Етіологія. Причиною внутрішньолікарняних інфекцій мо­жуть стати збудники відомих і поширених інфекційних хвороб. Для дитячих лікарень актуальні внутрішньолікарняні спалахи інфекцій із краплинним механізмом передачі (наприклад, вітряна віспа та ін.), для всіх стаціонарів - гострі респіраторні вірусні інфекції. Гострі кишкові інфекції при харчовому шляху пере­дачі збудників можуть виявлятися у вигляді спалахів серед хворих різноманітних відділень лікарні. Зареєстровано зара­ження в стаціонарах вірусним гепатитом В, інфекцією ВІЛ тощо. Поряд із безумовними збудниками інфекційних хвороб причи- —► Контингент, який вражастьея|

пацієнти

медичний персонал

, , , , .

стаціонар

поліклініка, лабораторія, донорський пункт ї При чи ви зараження

контакт із хворими,носієм порушення санітарно-гігієнічного

протиепідемічного режиму незнезаражений інструментарій фахова діяльність аварії в лабораторії

Рис. 1. Внутрішньолікарняна інфекція

нами внутрішньолікарняних інфекцій можуть бути умовно-па­тогенні агенти, які спроможні викликати хворобу в ослаблених або людей похилого віку. До таких збудників належать стафі­лококи, стрептококи, синьогнійна паличка, протей, кишкова паличка, сальмонели, ентеробактерії, ентерококи й інші мікро­організми.

У лікарняних умовах, де ослаблені особи протягом трива­лого терміну одержують променеву терапію або антибіотики, може відбутися бурхливе розмноження непатогенної флори - постійних мешканців шкіри і слизових оболонок. Внутрішньо- лікарняні інфекції можуть бути екзогенного й ендогенного по­ходження.

Стосовно до мікроорганізмів - збудників внутрішньолікар­няних інфекцій - часто застосовують термін "госпітальний штам". Звичайно, при цьому мають на увазі культури, що вик­ликали в стаціонарі епідемічний процес і відрізняються рядом характерних ознак, серед яких - підвищення токсичності, що поєднується з резистентністю до антибіотиків, дезінфектантів. Важливою і особливою рисою їх є невибагливість до умов сере­довища перебування і великі можливості росту.

Джерела збудників внутрішньолікарняних інфекцій - нео­днозначне поняття. Ними можуть бути самі хворі, які знахо­дяться в інкубаційному періоді захворювання (кір, вітряна віспа, епідемічний паротит тощо) або при нерозпізнаному, неправильно діагностованому захворюванні.

Значна категорія джерел - бактеріоносії, наприклад носії сальмонел, стафілококів, пневмоцист.

Певну небезпеку становлять матері (носії збудників або нерозпізнані хворі з легкими атиповими формами) в акушерсь­ких стаціонарах і відділеннях для дітей раннього віку. Джере­лом інфекції може бути медичний персонал при наявності не­розпізнаної хвороби, а також носії патогенних або умовно-па­тогенних збудників. Так, у пологових будинках і будинках дитини носії пневмоцист - практично здорові медичні праців­ники, які ставали джерелами інфекції для дітей. У зв'язку з великою тривалістю інкубації (до 30-45 днів) захворювання у дітей, що виникали після виписки з пологового будинку, не зав­жди пов'язували із їх перебуванням у стаціонарі.

Механізм передачі збудників внутрішньолікарняної інфекції включає множинні й різноманітні шляхи і чинники, відповідно до різноманітності збудників, профілю стаціонару, контингенту хворих, які знаходяться на лікуванні, обсягу лікувально-діаг­ностичних процедур і маніпуляцій. Водночас є ряд загальних моментів, що сприяють або перешкоджають поширенню збуд­ників. У першу чергу, це планування лікарняних приміщень, розміщення хворих, санітарно-гігієнічні умови в стаціо-нарі, процедурних і діагностичних кабінетах. У сучасних багатопо­верхових корпусах безсумнівною зручністю є компактне роз­ташування діагностичних і допоміжних відділень. Водночас концентрація великого числа хворих і персоналу створює спри­ятливі умови для поширення повітряно-крапельного і повітря­но-пилового шляхів передачі збудників. Цьому сприяють течії повітря, що у короткий термін переміщають аерозоль, що містить збудників, по коридорах і сходах.Важливу роль у поширенні або припиненні шляху пере­дачі інфекції через повітря виконує вентиляція. Надійну га­рантію створюють окремі вентиляційні ходи для різних палат і боксів. Гарним засобом очищення і знезаражування повітря є різноманітного роду повітроочисні пристрої, що варто викорис­товувати в перев'язочних і процедурних кабінетах. Кондиціо­нери, створюючи заданий мікроклімат, рекомендуються як над­ійний і безпечний засіб очищення повітря. Але при викорис­танні їх варто контролювати чистоту води, використовуваної для зволоження повітря.

Раціональний режим прибирання (регулярність, вологе прибирання, пилосос) зменшує небезпеку повітряно-пилового шляху передачі. Варто мати на увазі, що постільна білизна - матраци, ковдри, подушки - також можуть стати чинниками передачі стафілококів, ентеропатогенних і інших збудників.

Контактно-побутовий шлях передачі через руки медично­го персоналу, білизну, предмети догляду за хворими, медичний інструментарій і апаратуру становить небезпеку для поширен­ня псевдомонад і клебсієл, наприклад, в опікових і дитячих відділеннях лікарень.

Харчовий шлях передачі збудників реалізується при по­рушеннях роботи харчоблоку, технології готування або збере­ження харчових продуктів і готових страв, і наявності нероз­пізнаних джерел інфекції серед працівників харчоблоку. Так, можуть виникати спалахи кишкових інфекцій у стаціонарі.

Парентеральна передача збудників можлива при викорис­танні незнезаражених шприців і голок, при введенні інфікова­них препаратів крові (ВГ, інфекція ВІЛ, стафілококи, малярія й ін.). У цілому, як правило, шляхи і чинники передачі збуд­ників виявляються різноманітними при порушенні режиму сте­рилізації і дезінфекції медичного інструментарію, приладів і апаратів, невиконанні персоналом правил асептики, антисеп­тики, особистої гігієни, режиму прибирання і дезінфекції.

Чутливість до збудників внутрішньолікарняних інфекцій визначається наявністю контингенту підвищеного ризику зах­ворювань. У їхнє число входять новонароджені, головним чи­ном недоношені діти. Оперативні втручання, лікувальні й діаг­ностичні процедури (ін'єкція, інтубація, ендоскопія, катетери-

1 .'і 2

зація, взяття крові) приховують небезпеку ризику зараження. Пацієнти зі зниженою резистентністю: хворі діабетом, хворі, які одержують променеву терапію, імунодепресанти, або "опі­кові" хворі, особи літнього віку відчувають велику загрозу за­раження внутрішньолікарняними інфекціями. Це ж стосуєть­ся і випадків нераціональної антибіотикотерапії.

Епідемічний процес внутрішньолікарняних інфекцій ви­являється у вигляді спорадичних захворювань або спалахів.

Гнійно-запальні або гнійно-септичні внутрішньолікарняні інфекції виникають при зараженні внаслідок операцій, ін'єкцій, пологів і абортів, у зв'язку з переливанням крові, гемодіалізом, катетеризацією судин та інших процедур. Етіологія гнійно- запальних інфекцій різноманітна. Найчастішими збудниками цих захворювань є: стафілококи, пневмококи, ентеробактерії, грибки. Носіями стафілококів може бути 20-70 % і більше ме­дичного персоналу пологових будинків і стаціонарів. Серед різних категорій носіїв постійні мають найбільшу епідеміологіч­ну небезпеку. Локалізація стафілококів у носоглотці і на шкірі визначає найбільш типові шляхи передачі - повітряно-крапель­ний і контактно-побутовий (через руки, предмети і навіть ме­дичний інструментарій). У новонароджених і породілей стаф­ілококи - найбільш часта причина гнійно-септичних інфекцій. У травматологічних і опікових відділеннях значну частку ста­новить синьогнійна інфекція. Джерелом зараження стають хворі з гнійно-септичним процесом і носії серед персоналу. Переда­ча збудників відбувається повітряно-крапельним (від персона­лу), пиловим (від об'єктів навколишнього середовища) і контак- тно-побутовим шляхом через апаратуру, інструментарій, білиз­ну

В урологічних стаціонарах зараження може відбуватися під час цистоскопії і катетеризації сечовивідних шляхів.

У відділеннях для новонароджених і дитячих лікарнях відомі внутрішньолікарняні спалахи і спорадичні захворюван­ня сальмонельозом, викликані "госпітальними" штамами, стійки­ми в зовнішньому середовищі до дезінфектантів. Під час пере­бування хворого в стаціонарі зростає роль контактно-побутово­го механізму передачі. Для дитячих стаціонарів актуальне також інфікування ентеропатогенними кишковими паличками через руки персоналу, заражені предмети. Є епідеміологічні спосте­реження про зараження через повітря (крапельним або пило­вим шляхом), оскільки бактерії виявляли в пилюці, носі й глотці пацієнтів.

Епідеміологічний нагляд за внутрішньолікарняною інфек­цією включає облік, реєстрацію захворювань, розшифровуван­ня етіологічної структури, вивчення циркуляції патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів. У цю роботу входить кон­троль за здоров'ям медичного персоналу (захворюваність і но- сійство епідеміологічно небезпечних мікроорганізмів). Складо­вою частиною епідеміологічного нагляду є спостереження за санітарно-гігієнічним і протиепідемічним режимом у лікуваль- но-профілактичних закладах.

У кожній лікувально-профілактичній установі 1 раз на місяць варто проводити аналіз захворюваності внутрішньолі- карняними інфекціями і розробляти конкретні рекомендації з виконання профілактичних і протиепідемічних заходів. Найбільш поширеними нозологічними формами, які підляга­ють реєстрації, є генералізовані форми (сепсис, менінгіт, остео­мієліт), пневмонії (у пологових закладах, відділеннях новона­роджених і недоношених, у дитячих стаціонарах, у реанімацій­них відділеннях лікарень), захворювання шкіри і підшкірної клітковини (піодермія, абсцес, флегмона), омфаліт, кон'юнктивіт, отит, мастит, ендометрит, ранова післяопераційна інфекція, гострі кишкові захворювання встановленої і невстановленої етіології, уретрит, цистит, пієлонефрит.

Звичайно, епідеміологічне обстеження проводиться епіде­міологом за участю завідувача відділення і заступника голов­ного лікаря лікарні при наявності трьох і більше випадків внут- рішньолікарняних інфекцій і кожного випадку сепсису. В інших випадках обстеження виконують заступник головного лікаря за участю лікуючого лікаря. На кожне внутрішньолікарняне інфекційне захворювання заповнюється "екстрене повідомлен­ня", яке передається в санепідемстанцію. Виявленого інфекцій­ного хворого переводять в окрему палату, ізолятор, а потім в інфекційну лікарню. Хворі гнійно-септичними інфекціями по­винні бути переведені в спеціалізоване відділення гнійної хірургії.

Профілактика внутрішньолікарняною зараження в стаціо­нарі включає широке коло заходів (схема 2).Спрямованість профілактичних заходів

Саяітаряо-гігі«яичні |

Режим провітрювання

вентиляція кондиціонери

переносні повітроочищувачі роздільні вец_ТИЛЯційні канали

>• Прибирання пом_ешкань

регулярність проведення використання дезінфікантів дезінфекція збирального інвентарю

■>■ Дезінфекція ПОСТІЛЬНИХ речей

дезінфекційна камера Разові комплекти

Розміщення хнорм

х

дотримання санітарних норм устаткування боксів устаткування ізоляторів для хворих ВІЛ ізоляція хвор_их з ускладненнями пологовий буд_ИНОк: мати і дитя

Раціональна тернггія

раціональна антибіотикотерапія

обгрунтованість

Протиепідемічний режим І

Знезаражування інструментарію

централізовані стерилізаційні відділення

Безпечне харчування

контроль харчоблоку, пункту роздачі раціональне збереження продуктів

Контроль здоров'я персоналу, хворих

Рис. 2. Схема профілактики впутрішньолгкарняної інфекції в стаціонарі

.

Санітарно-гігієнічний режим, його раціональна організація підтримка - функція керівників стаціонару і відділення. У і'ршу чергу ними повинно бути вирішене питання виховання всього персоналу почуття відповідальності за високу якість иконуваної роботи, розуміння причин і умов поширення внут- іпшьолікарняних інфекцій, грамотне виконання правил ро-боти.

Санітарно-протиепідемічний режим - це комплекс органі- іційних, санітарно-профілактичних і протиепідемічних заходів, кі запобігають виникненню внутрішньолікарняної інфекції.

Санітарно-протиепідемічний режим включає вимоги до шітарного стану території, на якій розміщена лікарня, внутр- ішього обладнання лікарні, освітлення, вентиляції та санітар­на стану приміщень лікарні. Основними елементами заходів, ісі спрямовані на забезпечення санітарно-гігієнічного режиму л і кувальних закладах, є проведення дезінфекції, суворе дот- имання вимог асептики, антисептики.

Дезінфекція (від французького слова des ^- заперечення і итинського infectio - інфекція) - це знищення в середовищі, ice оточує людину, патогенних мікроорганізмів (бактерій, вірусів, икетсій, найпростіших, грибів, токсинів). Серед методів дез- іфокції можна назвати такі: механічний, фізичний, хімічний.

Мета дезінфекції — знищити збудника в середовищі, яке гочує людину. Для проведення дезінфекції необхідно знати:

1. що підлягає знезараженню;

2. коли необхідно провести дезінфекцію;

3. чим провести дезінфекцію;

4. як здійснити дезінфекцію.

Розділи дезінфекції: 1) власне дезінфекція; 2) дезінсекція; ) дератизація; 4) стерилізація.

Дезінсекція - це вчення про методи і засоби боротьби із ленистоногими. Вона може бути профілактичною (створення мов, які стримують їх розмноження) і винищувальною.

Дератизація - це заходи боротьби з гризунами.

Розрізняють два види дезінфекції : вогнищеву і профі-лак- ичну.

Вогнищева дезінфекція, залежно від того, на якому етапі ередачі збудника інфекції вона проводиться, поділяється на оточну та заключну.

.4 (і

Поточна дезінфекція проводиться у вогнищі інфекції в присутності хворого чи бацилоносія. Мета поточної дезінфекції: негайне знищення збудника інфекції після його виведення з організму хворого чи носія з метою запобігання розсіюванню збудника в навколишньому середовищі.

Заключна дезінфекція проводиться у вогнищі інфекції після ізоляції хворого чи бацилоносія. Її мета - повне знезаражуван­ня об'єктів, які могли бути заражені збудником інфекції.

Профілактична дезінфекція проводиться постійно, неза­лежно від наявності джерела інфекційного захворювання. Мета - запобігти виникненню і поширенню інфекційного захворюван­ню та накопиченню збудника захворювання в навколишньому середовищі.

Методи дезінфекції

Механічний метод зводиться до видалення патогенних мікробів шляхом обмивання, чистки, вологого прибирання, пран­ня, провітрювання, вентиляції, фільтрації. Проте механіч-ний метод - це лише перенесення мікроорганізмів з найбільш не­безпечного в конкретній обстановці предмета (чинник передачі) на менш небезпечний.

Фізичний метод включає в себе:

а) дію високих температур (кип'ятіння, стерилізацію, спа­лювання, вплив пари при підвищеному чи нормальному тиску, вологого або сухого гарячого повітря, висушування, обпалю­вання);

б) дію променевої енергії (ультрафіолетове проміння, уль­тразвук, радіоактивне та іонізуюче випромінювання, струм уль­трависокої частоти).

Хімічний метод заснований на використанні хімічних ре­човин та поєднанні їх з миючими засобами. Всі хімічні речови­ни, які використовують у дезінфекційній практиці, можна поді­лити на декілька груп: 1) хлоровмісні; 2) галогени (йод); 3) фе­ноли; 4) спирти; 5) кислоти; 6) луги; 7) альдегіди; 8) солі важких металів; 9) барвники ( брильянтовий зелений).

Правила приготування дезінфікуючих робочих хлоровміс- них робочих розчинів:

1) готують освітлений (маточний розчин) хлорного вапна: 1 гк сухого хлорного вапна розводять у 9 л холодної води (хлорне вапно подрібнюють дерев'яною лопаткою в емальованому по­суді з кришкою або в скляному бутлі з притертою пробкою);

2. відстоюють суміш протягом доби;

3. зливають одержаний розчин в темний скляний гіосуд, закривають пробкою (так одержують 10% розчин хлорного вапна, який можна зберігати 10 діб у темному місці);

4. на етикетці ставлять дату виготовлення розчину, його концентрацію, а також посаду і прізвище особи, яка приготу­вала даний розчин;

5. готують робочий розчин хлорного вапна (табл. 1).

Таблиця 1. Приготування робочих розчинів хлорного вапна з маточного розчину 10% концентрації Концентрація хлорною вапна в робочому ІІІІШІІШ'! і? У УІІ	Кількість 50% розчину вапна, м.'і	Об'єм води, л
0,1	100	9,9
0,2	200	9,8
0,3	300	9,7
0,4	400	9,6
0,5	500	9,5
1	1000	9,0
3	3000	7,0
5	5000	5,0

Хлорно-вапняне молоко використовується для дезінфекції перев'язочного матеріалу в гінекологічних відділеннях і у відділеннях гнійної хірургії (матеріал замочується в 20% роз­чині протягом 1 год).

Розчин хлораміну можна зберігати протягом 15 діб у скля­ному посуді з притертою пробкою. Приготування розчину різної концентрації дивіться у таблиці 2.

Для поточної дезінфекції використовується 1% розчин хлораміну. Теплі розчини хлораміну (40-50°С ) більш активні, активний хлор в них не втрачається.

Таблиця 2. Приготування розчину хлораміну Концентрацій хлораміну н розчині. %	Кількість хлораміну, і	Об'єм воли, мл
0,2		1000
1	10	990
2	20	980
3	30	970
4	40	960
5	50	950

Хлорамін Б, його розчини 0,1-3% використовуються для знезаражування білизни, посуду, іграшок, предметів догляду за хворими у вогнищах кишкових та крапельних інфекцій, в лікувальних закладах та житлових будинках. При туберкульо­зі для знезаражування розчин хлораміну Б збільшується до 5%.

Активовані розчини хлораміну рекомендують для знеза­ражування спецодягу, білизни, для проведення генеральних прибирань в операційних, перев'язочних, процедурних та інших маніпуляційних кабінетах. Активатором виступає нашатирний спирт у співвідношенні 1:8 чи 1:10. Використовують зразу ж після приготування.

Хлоргексидин використовується для поточної та заключ­ної дезінфекції в лікувальних закладах для знезаражування рук хірургічного персоналу та хірургічного інструментарію.

Необхідно запам'ятати наступні заходи безпеки при ро­боті з хлоровмісними розчинами:

• використовуйте гумові рукавиці, респіратори, халати, фартухи;

• після закінчення дезінфекції мийте руки з милом;

• при попаданні на шкіру та слизові оболонки пошкодже­не місце зразу ж промивають чистою водою;

при попаданні у верхні дихальні шляхи необхідно вийти з приміщення, прополоскати рот і носоглотку водою.Поточна дезінфекція у лікувально-профілактичних закладах

Дезінфекція у лікарні передбачає такі заходи:

• санітарну обробку хворих, які поступають у стаціонар і дезінфекцію їхньої білизни та одягу;

• організацію та проведення профілактичної та поточної дезінфекції усіх приміщень лікарні залежно від режиму їх роботи;

• проведення дезінфекції та дератизації з метою знищен­ня побутових комах та гризунів і запобігання їх розмноженню;

• дезінфекцію транспорту, який може бути джерелом по­ширення інфекції.

Поточну дезінфекцію в лікарні проводять з метою запобі­гання виникнення внутрішньолікарняної інфекції.

До заходів, що блокують виникнення внутрішньолікарня­ної інфекції та забезпечують своєчасну ізоляцію її джерел, відносять постійний бактеріологічний контроль і обстеження можливих джерел та шляхів її поширення (хворі з гострою чи хронічною інфекцією, персонал відділення, повітря палат і операційно-перев'язочного блоку, інструментарій тощо). Бак­теріологічному контролю підлягають: щітки для миття рук, фартухи, змиви з рук, матеріал з операційного стола, столик анестезіолога, наркозний апарат, ларингоскоп, шланги для відведення кисню. Обстеження персоналу відділень на носій- ство золотистого стафілокока проводять 1 раз на квартал. Ви­явлені бактеріоносії підлягають санації до повного одужання. Працівників, у яких не вдається ліквідувати хронічний запаль­ний процес дихальних шляхів, переводять на іншу роботу.

Заключна дезінфекція проводиться в осередку інфекції одноразово після ізоляції хворого (госпіталізація, виїзд, оду- ^їСсІННН. смерть). Мета ~ повне знезаражування об'єктів, які могли бути заражені збудником. Заключну дезінфекцію прово­дять в осередках тих інфекцій, збудники яких стійкі в навко­лишньому середовищі. До них належать: чума, холера, пово­ротний тиф, черевний тиф, сальмонельози, дизентерія, гаст­роентерити, коліти, інфекційний гепатит А і вірусні гепатити, поліомієліт, туберкульоз, дифтерія, менінгококова інфекція, грибкові захворювання, глистяні інвазії та деякі інші. Заключ­но ну дезінфекцію виконують дезінфекційні бригади санепідем­станції.

З метою запобігання внутрішньолікарняної інфекції перед­бачено також використання ефективних методів стерилізації і створення нейтральних стерилізаційних відділень, застосування високоефективних методів обробки рук медичного персоналу, використання санітарних заходів із застосуванням ефективних дезінфікуючих засобів.

Контроль якості дезінфекції проводять візуально (санітар­ний стан приміщення), хімічним (перевірка активності дез­інфікуючих препаратів і розчинів) і бактеріологічним (посів матеріалу на виявлення мікрофлори) методами.

Проблема профілактики і лікування гнійних запальних процесів у сучасних умовах є надзвичайно актуальною. Основ­ними збудниками гнійних захворювань є стафілокок, кишкова паличка, протей, стрептокок, синьогнійна паличка, анаеробні бактерії. Основними джерелами неспецифічної хірургічної інфекції є хворі з післяопераційними гнійними ускладненнями, а також бацилоносії.

Для профілактики післяопераційних гнійних ускладнень проводять комплекс санітарно-профілактичних заходів, які спрямовані на запобігання розвитку збудників інфекції в рані, їх знищення і переривання шляхів передачі. Тут особливе зна­чення має антисептика та асептика.

Антисептика - це комплекс заходів, які спрямовані на знищення мікробів у рані, патологічному вогнищі або в організмі в цілому.

Асептика - це комплекс заходів, спрямованих на запобі­гання проникнення мікробів у рану.

Особливе значення для дотримання асептики має стан рук медичного персоналу. На шкірі рук міститься дуже багато мікробів. Вони є не лише на її поверхні, але й у порах, чис­ленних складках, волосяних цибулинах, потових і сальних за­лозах. Особливо багато мікробів під нігтьовими пластинками. Тому нігті на руках у медичного персоналу мають бути корот­ко підстрижені. Осіб, які мають тріщини, подряпини, задир­ки, мозолі, гнійнички та інші запальні процеси, не допуска­ють до операцій. Обробку гнійних ран медична сестра повинна проводити у Гумових рукавичках.

Миття медична сестра повинна обов'язково проводити як перед, так і після проведення маніпуляції. Послідовність дій при митті рук:

1. відкрийте кран і відрегулюйте температуру і потік води;

2. вимийте з милом нижню третину лівого, а потім правого передпліччя, змийте мило водою;

3. вимийте з милом ліву кисть і міжпальцеві проміжки, потім праву кисть і міжпальцеві проміжки, змийте мило водою;

4. вимийте милом нігтьові фаланги лівої, потім правої кисті;

5. закрийте кран, не торкаючись його пальцями;

6. висушіть спочатку ліву, потім праву руку (бажано вико­ристовувати для цієї мети паперовий рушник).

Для роботи в стерильних зонах, крім миття рук, прово­диться їх знезараження. Існує декілька способів знезараження рук: метод Фюрбрінгера, Спасокукоцького-Кочергіна, обробка рук первомуром, діоцидом. Однак всі згадані вище методи, які ви детальніше розберете на практичних заняттях, не забезпе­чують абсолютної стерильності, тому після обробки рук реко­мендується надягати рукавиці.

Стерилізація (від лат. бієпііз - безплідний) - це знищення всіх мікроорганізмів і їхніх спор за допомогою фізичних та хімічних чинників. Стерилізацію проводять повітрям та паро­вим методом, іонізуючим випромінюванням, хімічним (холод­ним) із застосуванням хімічних засобів та газів, кип'ятінням тощо. Вибір того чи іншого методу залежить від виду матеріа­лу, особливостей його застосування та наявності апаратури для проведення стерилізації.

При багатопрофільних лікувально-профілактичних закла­дах і великих лікарнях організовані центральні стерилізаційні відділення (ЦСВ), в яких проводять передстерилізаційну очис­тку інструментів та стерилізацію білизни, перев'язувального матеріалу, інструментів та інших медичних виробів паровим та повітряним методами.

ЦСВ складається з двох зон: нестерильної і чистої. У не- стерильній зоні виділяють кілька окремих кімнат: приймально- сортувальна, у якій приймають з відділень і сортують шприци, голки, інструменти; кімнати для проведення передстерилі-зац- ійної очистки та кімнати, де інструменти висушують та пере­віряють на цілісність та придатність до роботи, готують до сте­рилізації і завантажують у автоклав чи сухо-жарову шафу.

У чистій зоні після закінчення стерилізації стерильний матеріал виймають із стерильних апаратів і видають за при­значенням. Перед стерилізацією необхідно провести знезара­жування та передстерилізаційну очистку інструментів.

Знезараження

Зразу після використання медичні інструменти в розібра­ному вигляді занурюють в один з дезінфікуючих розчинів (3% хлорамін — на 1 год, 4% перекис водню - на 1,5 год). Додатково промивають інструменти в цьому ж розчині. Знезараження медичного інструментарію проводиться в ґумових рукавичках.

Етапи передстерилізаційної очистки інструмен­тарію

1. й етап - промивають під проточною водою протягом 1

хв.

2. й етап - поршні, циліндри, голки в розібраному вигляді занурюють у теплий миючий розчин на 15 хв. Промивають ко­жен інструмент у миючому розчині йоршиком або ватно-мар­левим тампоном ЗО с, а голки - мандреном, розчин пропуска­ють через кожну голку.

3. й етап ~ промивають інструменти під струменем про­точної холодної води, щоб звільнити їх від миючого засобу. Залежно від миючого засобу - до 10 хв.

4. й етап - контроль якості обробки проводять методом постановки проб. На залишки крові проводять бензидинову, амідопіринову або ортотолуєдинову проби. Для цього 1-3 краплі реактиву піпеткою наносять на інструменти (на поршень, у корпус шприца, а через нього - в голку) і чекають до 2 хв. При наявності залишків крові з'являється синьо-зелене забар­влення (проба позитивна). Зміна забарвлення після 2 хв не вра­ховується. Якщо проба позитивна, необхідно повторити 2-й і 3-й етапи.

5. й етап - обезсолення - промивання інструментів про­тягом 1 хв у дистильованій воді для очистки від солей водо­провідної води.

6. й етап - висушування інструментів у розібраному виг­ляді в сухо-жаровій шафі.

У приймальному відділенні санітарно-гігієнічний режим повинен виключати занесення інфекції в стаціонар. Після огля­ду кожного хворого, який поступив, клейонку на кушетці вар­то протирати дезінфікуючим розчином, хворого оглядають на педикульоз, він проходить повну санітарну обробку (душ або ванна, при цьому видається знезаражена мочалка). Хворий переодягається в чисту лікарняну білизну (із дозволу лікаря може залишитися у своїй білизні). Після огляду хворого руки варто вимити милом (в одноразовому розфасуванні) при дво­разовому намилюванні, а після огляду інфекційного хворого - протягом 2 хв 0,2% розчином хлораміну або 0,1 % розчином "дезоксону-1".

Приймальні відділення повинні мати засоби дезінфекції і дезінсекції: мило, мочалки індивідуального користування, по­суд для збереження "чистих" і використаних мочалок, нако­нечники для клізм і посуд для їхнього збереження в чистому вигляді.

Після огляду хворого металеві шпателі кип'ятять протя­гом 15 хв, а термометри дезінфікують в 1% розчині хлораміну або в 0,1% розчині дезоксону протягом 15 хв, або занурюють в 3% розчин перекису водню на 80 хв.

У лікувальних відділеннях стаціонарів ліжко, тумбочку і підставку для підкладного судна протирають дезінфікуючи- ми розчинами. Постільні речі після виписки кожного хворого повинні опрацьовуватися в дезінфекційній камері.

Гігієнічну ванну хворі одержують 1 раз у 7-10 днів із зміною білизни. При зміні постільної і натільної білизни її акуратно вкладають у ємкості з кришкою або мішки з бавовняної ткани­ни. Після зміни білизни підлогу і предмети протирають дез- інфікуючими розчинами. Весь прибиральний інвентар - щітки, ганчірки, відра повинні бути марковані для різних приміщень. Матеріал, яким прибирали, знезаражують замочуванням на 1 год у 1% розчині хлораміну або 0,5% розчині хлорного вап­на з наступним полосканням у чистій воді й висушуванням, тому що у вологому середовищі розмножуються псевдомонади і клебсієли.

У плановому порядку 1 раз на місяць і, крім того, за пока­зами проводяться бактеріологічні дослідження повітря, рідки

Лекція №4 1

.Лекція №5 30

ЛЕКЦІЯ №6 59

Захист медичного персоналу від зараження - актуальна тема при роботі з інфекційними хворими і носіями ВГВ і ВІЛ. При цьому ретельного виконання потребує режим роботи в процедурних кабінетах (схема 3).

Медичний інструментарій потребує постійної уваги до якості, його обробки. При використанні одноразових інстру­ментів небезпека інфікування мінімальна, у той час як багато­разове застосування інструментарію зобов'язує до ретельної обробки і контролю.

Паровий метод стерилізації. Здійснюється в парових сте­рилізаторах (автоклавах), де діє насичена водяна пара під тис­ком 1,5-2 атмосфери. У всіх типах парових стерилізаторів прин­цип будови однаковий. Вони складаються з 3 стальних циліндрів, розміщених один в одному. Внутрішній циліндр є стерилізацій­ною камерою, в яку закладають матеріал для стерилізації. Се­редній циліндр називають водопаровою камерою, в неї залива­ють воду, яка при нагріванні перетворюється в пару. Водопа ро-

І-П.Захист медичного персоналу

Нопійн»

халат шапочка змінне взуття

► XIри иаряитер&.-п.пих мапіі»>лнція

хгумові рукавички

окуляри

маска

халат шапочка змінне взуття

При заЛр>,чистії ісроіГн», сскрстачи

Дезінфекція

• Одяг, маска

обробка 3 % розчином хлораміну - 2 год обробка 0,2% розчином судьфохлорантіну - 90 хв обробка 3 % розчином перекису водню з миючими засобами - Ігод при 50°С кип'ятіння в 2 % розчині соди - ЗО хв після дезінфекційної обробки - стерилізація в автоклаві

• Гумові рукавички

обробка 3 % розчином хлораміну - 1 год обробка 6 % розчином перекису водню - 1 год кип'ятіння - ЗО хв

• Окуляри, фонендоскоп

обробка 6 % розчином перекису водню

• Змінне взуття обробка в пароформаліновій камері

• Руки миття проточною водою обробка 0,1 % розчином дезоксону

обробка 2 % розчином перекису водню в 70 % етиловому спирті обробка 70 % етиловим спиртом

Очі

промивання проточною водою закапування 1 % розчину азотнокислого срібла

>■ Рот, ніс

обробка 70 % етиловим спиртом

Рис. 3. Схема протиепідемічного режиму у процедурних кабі­нетах

.

ва і стерилізаційна камери з'єднані між собою. Зовнішній циліндр - це захисний кожух, який зменшує теплові втрати.

Термін зберігання простерилізованого матеріалу в стериль­них коробках з фільтром - 20 діб, без фільтра та в інших упа­ковках - до 3-х діб. Якість стерилізації в автоклаві контролю­ють за допомогою трьох методів: фізичного (ґрунтується на ефекті плавлення при певній температурі кристалічних речо­вин), хімічного (ґрунтується на зміні кольору напису на смужці фільтрувального паперу), бактеріологічного (дослідження ку­сочків матеріалу після стерилізації в бактеріологічній лабора­торії).

Повітряний метод стерилізації. Проводиться в спеціаль­них повітряних камерах (сухо-жарових шафах), мікроорганіз­ми знищують за допомогою високої температури (при темпе­ратурі 180°С час стерилізації - 60 хв, при температурі 160°С час стерилізації - 2,5 год). Сухо-жаровій стерилізації підляга­ють термостійкі, незгораючі матеріали із скла, металу чи фар­фору. Предмети, що підлягають стерилізації мають бути сухи­ми. Простерилізовані повітряним методом предмети в упаковці зберігають 3 доби. Контроль якості стерилізації в сухо-жаровій шафі проводять фізичним, біологічним та термічним методами.

Стерилізація іонізуючим випромінюванням. Променеву стерилізацію проводять іонізуючим промінням великої енерге­тичної сили, яке може проникати на різну глибину в матеріал, що підлягає стерилізації. Переважно застосовують бета- і гама- опромінення. Цей вид стерилізації широко використовують на промислових підприємствах, де виготовляють інструменти од­норазового користування (шприци, системи для переливання крові, перев'язувальний матеріал). Предмети упаковують в гер­метичні поліетиленові пакети із зазначенням терміну зберіган­ня (до кількох років).

Хімічна (холодна стерилізація). Під хімічною стериліза­цією розуміють стерилізацію за допомогою хімічних речовин і газів. Така стерилізація проводиться при температурі, яка не перевищує температури коагуляції білка (45-50°С). Цей метод використовують для обробки термонестійких предметів (хірургічні інструменти, виготовлені з полімерних матеріалів, ґумові предмети тощо). Для стерилізації переважно викорис­товують 1% розчин надоцтової кислоти. Тривалість обробки - 45 хв. Предмети повністю занурюють у розчин в емальований посуд і витримують визначений час, накривши посуд покриш­кою. Після закінчення стерилізації промивають у стерильній дистильованій воді.

Газову стерилізацію застосовують для обробки термонестій- ких предметів, які не витримують стерилізації в автоклаві або в сухо-жаровій шафі (катетери, зонди зі штучних матеріалів, шланги, протези, ендоскопи, оптичні прилади, кетгут). Най­частіше використовують окис етилену, пари формаліну. Зас­тосовується в заводських умовах в спеціальних газових сте­рилізаторах у приміщеннях з витяжною вентиляцією.

Кип'ятіння як метод стерилізації шприців та голок згідно з галузевим стандартом 42-21-2-85 "Стерилізація і дезінфекція медичного інструментарію" не передбачений. Але у винятко­вих випадках (у невеликих лікарнях, амбулаторіях, у домашніх умовах), коли неможливо простерилізувати шприци та голки іншим способом, можна застосовувати кип'ятіння. Стериліза­ція кип'ятінням проводиться в спеціальних металевих кип'я­тильниках з решіткою для вкладання інструментів. Заливають інструменти холодною дистильованою водою і кип'ятять 45 хв з моменту закипання.

Більш детально методи дезінфекції та стерилізації ви роз­глянете на практичних заняттях, одночасно і відпрацюєте алгоритми проведення відповідних навиків.

Останнім часом з'явилось багато повідомлень про зара­ження медичних працівників вірусом гепатиту В, внаслідок контакту з кров'ю під час виконання ними професійних обо­в'язків. Цей факт відображає тенденцію до зростання ендеміч­ної захворюваності серед багатьох груп населення, появи но­вих хвороб таких, як ВІЛ-інфекція (вірус імунодефіциту лю­дини). У зв'язку з цим було видано наказ №408 від 12.07.89 р. "Про заходи по зниженню захворюваності вірусним гепати­том".

З метою попередження можливості зараження ВГ (вірус­ним гепатитом) артифіціальним шляхом, в усіх лікувально- профілактичних установах необхідно максимально застосову­вати медичний і лабораторний інструментарій одноразового ви­користання, суворо виконувати правила дезінфекції, передстерилізацшної очистки і стерилізації медичного та ла­бораторного інструментарію, обладнання, що використовують при проведенні маніпуляцій, пов'язаних з порушенням цілості шкірних покривів та слизових.

Всюди повинні використовуватися голки-списи одноразо­вого використання. Забороняється проводити які-небудь ін'єкції, вакцинації, внутрішньошкірні проби та інші маніпуляції де­кільком особам одним шприцом при зміні тільки голки. Для будь-якої маніпуляції (внутрішньовенні, внутрішньом'язові, підшкірні та ін.), для кожного хворого повинен використову­ватися окремий стерильний шприц та окремий стерильний інструмент.

Забороняється проводити забір крові з пальця однією мікро- піпеткою у декількох осіб. Забір крові з пальця проводиться індивідуальною мікропіпеткею. Не допускається промивання мікропіпеток у загальній посудині.

Медичний лабораторний інструмент усіх видів після кож­ного використання повинен підлягати дезінфекції, згідно з наказом, ретельній передстерилізаційній очистці і стерилізації, згідно з галузевим стандартом 42-21-2-85.

Попередження професійних заражень

Профілактика професійних заражень медичних працівни­ків проводиться відповідно з правилами, які зводяться до мак­симального запобігання під час роботи можливості контакту з кров'ю, яка містить вірус гепатиту.

Усі маніпуляції, при яких може виникати забруднення рук кров'ю чи сироваткою, необхідно проводити в гумових рукавичках. Під час роботи всі пошкодження на руках необхід­но закрити напальчниками чи лейкопластирем. При загрозі розбризкування крові чи сироватки необхідно працювати у масках.

Забороняється приймання їжі й куріння в лабораторіях і приміщеннях, де проводяться процедури хворим.

Розбір, миття і полоскання медичного інструментарію, використаних піпеток та лабораторного посуду, приладів і апа­ратів, що контактували з кров'ю чи сироваткою людей, необ­хідно проводити після попередньої дезінфекції в Гумових ру­кавичках.

При роботі й з кров'ю, сироваткою чи іншими матеріалами необхідно користуватися гумовими грушами чи автоматични­ми піпетками з одноразовими наконечниками. Всмоктування сироватки ротом не допускається.

У разі забруднення рук кров'ю необхідно негайно оброби­ти їх тампоном, змоченим дезінфікуючим розчином і вимити двічі теплою проточною водою з милом, насухо витерти особис­тим рушником.

Поверхні робочих столів у кінці робочого дня, в разі заб­руднення їх кров'ю під час роботи, необхідно негайно обробити 3% розчином хлораміну.

Медичні працівники, які мають контакт з кров'ю та її ком­понентами, підлягають обстеженню на наявність антигену вірусу гепатиту при поступленні на роботу і потім не рідше 1 разу на рік. Особи, які мають антиген вірусу гепатиту усуваються від заготовки, переробки та переливання крові та її компонентів.

Дезінфекція виробів медичного призначення

При дезінфекції виробів, що мають внутрішній канал, роз­чин дезінфікуючого засобу в кількості 5-10 мл пропускають через канал для усунення залишків крові, сироватки чи інших біологічних рідин зразу після використання, після чого вироби повністю занурюють у розчин на необхідний час знезаражен­ня.

Якщо вироби виготовлені з корозіонестійкого металу і не витримують контакту з дезрозчином, то його промивають в ємкості з водою. Промивні води знезаражують кип'ятінням про­тягом ЗО хв або засипають сухим хлорним вапном у співвідно­шенні 1: 5 (препарат для відходів, 200 г на 1 л), перемішують і залишають для знезараження протягом 1 год в ємкості з криш­кою. Після дезінфекції вироби ретельно промивають проточ­ною водою.

Відходи крові (згустки, сироватка, відпрацьований пере­в'язочний матеріал, забруднений кров'ю, гнійними виділення­ми та ін.) висипають у ємкості з кришками, засипають сухим хлорним вапном у співвідношенні 1:5, перемішують і витриму­ють 1 год.

Білизну, забруднену кров'ю, занурюють у дезрозчин із розрахунку 5 л дезрозчину на 1 кг сухої білизни (3% р-н хло­раміну, сульфохлортаїн 0,5%) - на 2 год. Потім прополіскують у воді і перуть.

Таким чином, дотримання техніки безпеки при роботі з біологічними рідинами допоможе вам зберегти своє здоров'я.

Рекомендована література

1. Сестринська справа/ За ред. професора Шевчука М.Г. - К: Здоров'я, 1992. - С. 26-88.

2. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бущуева В.В., Колесова В.Н. Эпи- демилогия. - М.: Медицина, 1993. - С. 273-296.

3. Епідеміологія/ За ред. професора Синяка К.М. - К: Здоро­в'я, 1993. - С. 20-25.

Здоровье сестры и безопасность на рабочем месте. "ЛЕМОН". Учебные материалы по сестринскому делу. ВООЗ. - Евро­пейское региональное бюро, 1996. - 76 с.