Разлитой перитонит

В 90% случаев возникает как осложнение после кесарева сечения, реже после хориоамнионита, при остром воспалении придатков матки. К факторам риска относят острые и хронические инфекционные заболевания при беременности, длительный безводный период, многократные влагалищные исследования во время родов, септический эндометрит.

Клиника.

Акушерский перитонит нередко имеет стертое, вялое течение. Особенно после кесарева сечения, при котором нет открытого повреждения кишечника. Характер и течения перитонита определяется сочетанием таких факторов, как вирулентность, количество проникших в брюшную полость микроорганизмов, распространенность, продолжительность патологического процесса, состояние иммунной системы организма.

В течении перитонита различают три стадии:

1. Первая фаза (начальная, фаза защиты). В брюшной полости образуется экссудат, вначале серозного, затем фибринозного, гнойного или геморрагического характера. Возникают нарушения микроциркуляции: спазм сосудов брюшины, их расширение, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссудация жидкости в брюшную полость усиливается. Брюшина плотно прилипает к серозным поверхностям, склеивая их между собой. Возникает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия – причина атонии кишечника.

2. Вторая фаза (токсическая). Развиваются выраженные гемодинамические нарушения, нарушение микроциркуляции, функции печени, почек, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ. Все это приводит к резкому расширению сосудов брюшной полости и депонирование в них значительного объема крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота приводит к резкому обезвоживанию организма. В результате интоксикации организма и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические изменения в паренхиматозных органах.

3. Третья фаза (терминальная). Сопровождается гиповолемическим, септическим шоком, нарушением сердечной деятельности, приводящие к смерти больной.

Клиническая картина складывается из ряда общих и местных проявлений. Местные симптомы менее выражены и реактивная фаза быстро переходит в токсическую.

При раннем перитоните преобладают признаки интоксикации: психомотроное возбуждение, жажда, сухость слизистой оболочки, тахикардия, артериальная гипотония, слабость. Характерен симптом «ножниц» между пульсом и температурой тела. В клинической картине доминирует парез кишечника. При развитии несостоятельности шва на матке в клинической картине появляются местные симптомы: четкая локальная болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, «мышечная защита», рвота, жидкий и частый стул с резким запахом. При аускультации не слышно шумов перистальтики кишечника (симптом гробовой тишины), положительный симптом «падающей капли»

Лечение.

1. Хирургическое – удаление очага инфекции.

2. Антибиотикотерапия (антибиотики резерва в максимальных дозировках, одновременно 2 – 3 антибиотиками).

3. Инфузионная терапия (количество жидкости 4 – 5л на фоне форсированного диуреза).

4. Коррекция кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса.

5. Лечение пареза кишечника.

6. Улучшение гемодинамики – сердечные гликозиды, кортикостероиды, дезагреганты (трентал, курантил), АТФ, кокарбоксилаза.

7. Устранение синдрома ДВС.

8. Нормализация функции паренхиматозных органов.

9. Иммунотерапия.

Профилактикой перитонита является

1. взвешенная оценка показаний и противопоказаний для операции кесарева сечения

2. высокопрофессиональный уровень проведения операции

3. рациональное ведение послеоперационного периода: восстановление дефицита объема плазмы, коррекция водно-электролитного, белкового обмена, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции

4. профилактика и устранение пареза кишечника (введение 1.0 мл 0.5% раствора прозерина, 60 мл гипертонического раствора, гипертоническая клизма, электростимуляция кишечника)