Основные клинические синдромы и поражения внутренних органов при огнестрельных ранениях и поражениях взрывной волной

Тяжёлые ранения сопровождаются выраженной кровопотерей и поступлением в кровь из повреждённых тканей, а также из тканей, страдающих от гипоксии, продуктов деструкции клеток, микротромбов, капель жира, приобретающих свойства микроэмболов. Происходит эмболизация лёгочных сосудов с развитием клинической картины тромбоэмболии лёгочной артерии. Массивная кровопотеря с диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови обусловливает микроэмболические процессы, нарушения микроциркуляции и развитие полиорганной недостаточности.

При огнестрельной, минно-взрывной травме можно наблюдать следующие общие синдромы:

• травматический шок;

• гнойно-резорбтивная лихорадка;

• раневой сепсис;

• травматическое истощение.

Травматический шок — реакция организма, возникающая в ответ на травму и характеризующаяся угнетением жизненных функций. В основе развития шока лежит нервно-рефлекторный механизм. Сверхсильное раздражение центральной нервной системы ведёт к её возбуждению, которое сменяется торможением. Большое значение при развитии шока имеют кровопотеря, охлаждение. Развивается острая сосудистая недостаточность.

Клинически шок характеризуется нарушениями сознания разной степени (оглушённость, сопор, кома) и центральной гемодинамики (гиповолемия, гипотония, тахикардия, централизация кровообращения, нарушения микроциркуляции).

Выделяют следующие степени травматического шока:

• лёгкая (I степень) — уровень артериального давления стойко удерживается выше 90 мм рт.ст., выраженной тахикардии нет, сознание не нарушено или наблюдают оглушённость;

• средняя (II степень) — уровень артериального давления удерживается на уровне 80 мм рт.ст., тахикардия (100-120 в минуту); наблюдают оглушённость или сопор;

• тяжёлая (III степень) — уровень артериального давления ниже 80 мм рт.ст., резкая тахикардия (свыше 120 в минуту); наблюдают сопор или кому.

При лёгкой и средней степенях шока показаны вдыхание кислорода, прокаиновые блокады, покой и обезболивание. Гемотрансфузия — только при кровопотере. Показано капельное вливание противошоковых жидкостей — (полиглюкин), растворы глюкозы и электролитов. При тяжёлом шоке — внутриартериальное и внутривенное введение компонентов крови, глюкокортикоиды в больших дозах внутривенно, высокомолекулярные плазмозаменители, оксигенотерапия, по показаниям — перевод на управляемое дыхание, местная прокаиновая блокада, обезболивание.

Гнойно-резорбтивная лихорадка как проявление раневой инфекции возникает при любой гноящейся ране вследствие всасывания продуктов тканевого распада, микробов, токсинов. Она служит реакцией организма на гнойно-некротические процессы в ране. Её разновидность — токсико-резорбтивная лихорадка — возникает ещё до выраженного нагноения в фокусе воспаления.

Клиническая картина этого синдрома характеризуется упорной лихорадкой, астенизацией, снижением аппетита, комплексом воспалительно-дистрофических изменений внутренних органов. Тяжесть его проявлений пропорциональна выраженности местного гнойно-некротического процесса в ране.

Основное лечение — хирургическое. Санация раны обрывает гнойно-резорбтивную лихорадку. Необходимо высококалорийное питание с большим количеством белка, парентеральное введение основных препаратов.

Раневой сепсис — общее заболевание организма, вызванное гнойной раневой инфекцией, потерявшее зависимость от местного очага. В основе сепсиса лежат дефицит системы иммунологической защиты, генерализация инфекции, появление вторичных очагов инфекции в паренхиматозных органах. Возбудителями чаще служат стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка. От гнойно-резорбтивной лихорадки сепсис отличается тяжёлым, злокачественным течением, возникновением вне зависимости от тяжести местного раневого процесса, а санация раны не обрывает патологический процесс. Раневой сепсис может возникнуть вследствие истощения защитных сил организма при длительном течении гнойно-резорбтивной лихорадки и высокой вирулентности раневой инфекции. Сепсис может протекать в форме септицемии с устойчивой бактериемией, выраженной интоксикацией и в форме септикопиемии с множеством метастатических гнойников.

Клиническая картина раневого сепсиса характеризуется гектической лихорадкой, ознобами, потами, развитием миелотоксической анемии, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Наблюдают сочетанную патологию разных органов и систем: пневмонии, нефриты, колиты, эндо-, мио- и перикардиты и другие инфекционно-воспалительные осложнения. Со стороны внутренних органов наблюдают признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

В лечении раневого сепсиса хирургическая санация необходима как условие обеспечения эффекта дальнейшего общего лечения. Внутривенно назначают большие дозы антибиотиков (бензилпенициллин — 20 млн ЕД в сутки, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы) с учётом высеваемой из крови флоры и чувствительности к антибиотикам. Проводят гемотрансфузии, введение внутривенно растворов электролитов, глюкозы, плазмозаменителей. По показаниям вводят антистафилококковую плазму, проводят гемосорбцию, плазмаферез, гипербарическую оксигенацию. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами и белками. При развитии инфекционно-токсического шока показано введение больших доз глюкокортикоидов (300-600 мг преднизолона в сутки).

Травматическое истощение — тяжёлый дистрофический процесс, возникающий при длительном нагноении у раненых. Травматическое истощение развивается при недостаточной хирургической активности или недостаточном эффективном хирургическом лечении, что способствует длительному сохранению раневого гнойно-некротического процесса. Патогенетически оно связано с длительной гнойно-резорбтивной лихорадкой, реже — с раневым сепсисом.

Травматическое истощение сопровождается кахексией, прогрессирующей атрофией внутренних органов. Причинами смерти могут быть глубокая кахексия, метастатические гнойно-ихорозные очаги, нефрит, амилоидоз, пневмонии и другие инфекционные осложнения. Характерны глубокая белковая недостаточность, гипохромная анемия, недостаточность желёз внутренней секреции. Течение тяжёлое, обычно необратимое. Развивается в сроки 2-4 мес после ранения.

При развившемся истощении операционный риск возрастает. Необходима упорная и длительная подготовка к операции при помощи общетерапевтических мероприятий (переливание крови, белковая диета, парентеральное и зондовое питание, антибиотики, витамины), которые нужно активно проводить в послеоперационном периоде.

БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ У РАНЕНЫХ

Посттравматическая лёгочная патология представлена главным образом пневмониями. Наиболее часто их наблюдают при проникающих ранениях черепа, груди и живота.

Классификация пневмонии у раненых

(Молчанов Н.С.)