Оцінка жорстокого поводження з дитиною в родині

(заповнюється працівником, який здійснює первинне оцінювання та доповнюється соціальним працівником Служби, який проводить розширене вивчення ситуації)

ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ

Ім’я та прізвище дитини____________________________________________

Адреса __________________________________________________________

Стать: ○ чоловіча ○ жіноча

Дата народження ______________ Вік: __________

Дата надходження повідомлення про жорстоке поводження __________________

Висновок після проведення оцінювання ситуації:

- насильство по відношенню до дитини підтверджене, дитина потребує негайного вилучення з родини

- насильство по відношенню до дитини частково підтверджене, збір свідчень продовжено до _____________(дата)

- насильство по відношенню до дитини не підтверджене

Підписи працівників, які проводили оцінювання:

П.І.Б.,посада_____________________________________________________________

П.І.Б. посада_____________________________________________________________

Підписи свідків з числа сусідів (при негайному вилученні дитини)

П.І.Б.,адреса_____________________________________________________________

П.І.Б.,адреса_____________________________________________________________

П.І.Б.,адреса_____________________________________________________________

П.І.Б.,адреса_____________________________________________________________

П.І.Б.,адреса_____________________________________________________________

Джерела отримання доказів

• один з батьків, які перебувають у шлюбі

• один з батьків, які не перебувають у шлюбі

• дитина (суб'єкт звернення)

• родич

• сусід/друг

• соціальний працівник

• кризовий центр/притулок

• лікарня

• дільничний лікар

• навчальний заклад

• міліція

• громадська організація

• анонім

• інше

Список усіх дітей до 18 років, які проживають в родині

(ім’я, дата народження, стать)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Інші дорослі, які проживають в родині:

○ відсутні

○бабуся/дідусь

○ діти >19 р.

○ інші родичі

○ співмешканець/співмешканка

○ квартирант

○ інші:__________________________

Чи є близькі родичі, які проживають поза межами родини?

○ немає ○мати ○батько ○інший:_______________________

Чи ведеться на даний момент судовий процес з приводу опікунства над дитиною?

○так ○ні ○ не відомо

Приблизний місячний прибуток сім’ї ..........................................

Тип житла

○ державне житло ○орендова квартира ○ орендований будинок

○ власне житло ○ гуртожиток ○ притулок

○ інше:_____________

Чи безпечним є житло? Чи живе сім’я в одному помешканні?

○ так ○ні ○невідомо ○так ○ні ○невідомо

Скільки разів сім’я змінювала житло за останні 6 місяців?

○ не змінювала ○1 ○2 ○3 і більше ○невідомо

Чи мають батьки будь-яку із перерахованих проблем:

	так	можливо
зловживання алкоголем
зловживання наркотичними речовинами
кримінальна діяльність
проблеми з фізичним здоров’ям
проблеми з психічним здоров’ям
брак соціальної підтримки
інше

Чи надходили повідомлення про насильство в сім’ї раніше?

○ні ○1 раз ○2-3 рази ○>3 разів ○невідомо

Чи проводилися обстеження раніше?

○ так ○ні

Якщо так, які висновки обстеження?

Якщо ні, причина відхилення повідомлення про насильство

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Ознака	Наявність ознаки	Примітки
Дитина має дуже маленький зріст
Дитина має дуже низьку вагу або страждає ожирінням
Одяг дитини не відповідає сезону
Дитина неохайна (одяг, зовнішній вигляд)
Дитина не має власного спального місця
Дитина не має місця для підготовки домашніх завдань
В помешканні родини відчувається запах алкоголю чи тютюну
В помешканні брудно, холодно
Батьки дитини перебувають в нетверезому стані
Батьки дитини перебувають під впливом наркотичних речовин

Оцінка інспектора, який проводить обстеження (візуальні характеристики):

Насильницькі дії з боку батьків (або інших осіб за недоглядом батьків):

Документальне підтвердження	Вчинок чи дія	Свідчення надав
		Той, хто проводить оцінювання	Лікар	Сусіди	Вчитель дитини	Сама дитина	…
Психологічне насильство
	Навіювання страху за допомогою розповідей, дій, поглядів
	Погрози розлюбити дитину
	Поводження з дитиною, як з рабом чи підлеглим
	Відмова повідомляти про рішення, що стосуються відвідин та опікунства
	Погрози вчинення дій зі свого боку (покинути дитину; самогубства; заподіяння фізичної шкоди; шкоди іншим людям, тваринам, рослинам тощо)
	Загроза зовнішнього покарання (Богом, судом, міліцією, школою, спецшколою, притулком, родичами, психіатричною лікарнею)
	Використання дітей у якості довірених осіб
	Примушення дитини своїми діями «заслужити» любов батьків
	Надмірні вимоги до дитини, які не можуть бути виконані в силу віку та можливостей
	Крики
	Постійна критика, вживання негативних порівнянь
	Обзивання (в тому числі нецензурними словами)
	Приниження гідності дитини діями, переконування дитини у її неповноцінності
	Встановлення обмежень на контакти дитини з ровесниками чи іншими важливими для дитини людьми
	Присоромлення дитини (в т.ч. в присутності інших)
	Використання дітей у конфліктах між батьками
	Спонукання до асоціальної поведінки (крадіжок, проституції, жебракування)
	Залучення до вживання наркотиків та алкоголю
	Заохочення саморуйнівної поведінки
Фізичне насильство
	Штовхання
	Побиття
	Нанесення інших ушкоджень (опіки, укуси, душення, пошкодження гострими побутовими предметами тощо)
	Кидання предметами
	Погроза зброєю або поранення зброєю
	Фізичне обмеження виходити з дому
	Залишення дитини в небезпечній ситуації
	Відмова у допомозі, коли дитина хвора або поранена
	Перешкода у зверненні за медичною допомогою
Сексуальне насильство
	Статеві акти з дитиною, здійснені вагінальним, оральним чи анальним способом
	Мануальний, оральний, геніальний чи будь-який інший тілесний контакт зі статевими органами дитини, а також ласки інтимних частин тіла дитини
	Введення предметів чи пальця в анус чи піхву
	Інші акти, в яких дитина є об’єктом сексуального задоволення (наприклад, еякуляція на дитину тощо)
	Демонстрація дитині оголених геніталій, грудей чи сідниць (ексгібіціонізм)
	Демонстрація порнографічних чи еротичних матеріалів
	Здійснення статевого акту на очах у дитини
	Залучення дитини до виготовлення порнографічних матеріалів
	Підглядання за дитиною під час здійснення нею інтимних процедур, примушення дитини до роздягання

Фізичні та соматичні ознаки (підтверджуються лікарем):

Ознака		Наявність ознаки	Примітки
Енурез
Енкопрез
Затримка статевого розвитку
Гіперактивність
Синці:	на плечах та грудній клітині, сідницях, нижній частині спини, поверхні стегон, щоках, нижній щелепі, внутрішній поверхні вуха
	характерної форми (пряжка ременя, пальці, шнур тощо)
	множинність та різний «вік» синців (від темних до жовтих)
Укуси
Опіки (особливо на кінцівках, круглі чіткі опіки від сигарет)
Переломи
«Синдром тряски» (крововиливи на кон’юнктиву ока, сліди пальців на грудях)
Пошкодження генітальної, анальної ділянок у вигляді синців, припухлостей, розривів, пігментації, кровотеч, порушення цілісності дівочої пліви
Відкритість ануса
Захворювання, що передаються статевим шляхом
Інфекції сечовивідних шляхів
Вагітність
Нервово-психічні розлади
Психосоматичні захворювання (непояснювані болі внизу живота, дерматити тощо)
Інше

Поведінка в колективі та навчання (за свідченнями вчителя):

Наявність цих ознак не є прямим доказом насильницьких дій, проте є важливим доповненням загальної оцінки

Ознака	Наявність ознаки	Примітки
Замкнутість, невпевненість в собі, схильність до усамітнення
Неврівноваженість, агресивність, схильність до руйнування та псування речей
Погана увага, уповільнене мовлення, нездатність вчитися
Уникання однолітків, бажання гратися лише з маленькими дітьми
Страх фізичного контакту
Страх повертатися додому;
Відсутність дитини в школі або поява травм чи ушкоджень після отримання дитиною низької оцінки (або після батьківських зборів)

Інші поведінкові ознаки дитини, які вказують на можливе чинення насильства

Наявність цих ознак не є прямим доказом насильницьких дій, проте є важливим доповненням загальної оцінки

Документальне підтвердження	Вчинок чи дія	Свідчення надав
		Той, хто проводить оцінювання	Лікар	Сусіди	Вчитель дитини	Сама дитина	…
	Демонстрація повної відсутності страху
	Намагання справити враження людини, що живе в злиднях
	Тривожність
	Демонстрація страху перед появою батьків
	Депресія, спроби самогубства
	Уживання алкоголю або наркотиків
	Нав’язливі страхи (фобії)
	Насильство по відношенню до тварин, слабших істот
	Почуття провини за отримання фізичних ушкоджень
	Втечі з дому
	Часта брехня
	Крадіжки
	Проміскуітет (безладні статеві стосунки)
	Намагання приховати причину травм та ушкоджень
	Відсутність друзів
	Бродяжництво
	Сприйняття себе як безпомічного, бридкого

Підозрюваний у вчиненні насильства (може бути більше однієї помітки):

○ мати (біологічна)

○ батько (біологічний)

○ вітчим

○ мачуха

○ брат/сестра

○ інший:_________________

○ сторонній

○ невідомий

Достатність доказів:

○ достатньо

○ докази є переважно усними свідченнями і дають підстави вважати особу насильником

○ доказів недостатньо

○ повідомлення є умисно неправдивим

Тривалість жорстокого поводження:

○ неможливо встановити (жорстоке поводження необґрунтоване)

○ одиничний випадок

○ менше шести місяців

○ більше шести місяців

○ невідомо

Опис ушкоджень, що були нанесені дитині внаслідок жорстокого поводження

Фізичні ушкодження:

○ відсутні ○ синці/порізи/подряпини

○ опіки ○ переломи

○ травма голови ○ фатальні наслідки

○інше_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи потрібна дитині медична допомога? ○ так ○ ні

Чи знаходиться здоров’я та життя дитини ○ так ○ ні

під серйозною загрозою у зв’язку із підозрюваною

чи доведеною жорстокою поведінкою?

Розумові та емоційні розлади:

○ дитина має очевидні ознаки розумових та емоційних розладів

○ завдані ушкодження потребують лікування

○ якщо жорстоке поводження з дитиною мало місце, чи можливо, що психічне здоров’я

дитини внаслідок цього значно погіршилось?

Судовий розгляд справи

○ За результатами обстеження буде подано позов до суду

○ Справа вже розглядається в судовому порядку

○ Справа не розглядатиметься у судовому порядку

Закінчивши заповнення форми, працівник повертається на початок і фіксує висновок.