Іі етап. Медсестринська діагностика

• незначна загальна слабість

• зниження апетиту

• болі в суглобах

• неприємні відчуття в животі

Ііі етап. Планування медсестринських втручань.

1. Підготовка пацієнта до взяття інфікованого матеріалу для лабораторної діагностики

2. Вирішення проблем та потреб пацієнта

3. Виконання лікарських призначень

4. Вирішення супутніх проблем пацієнта

5. Навчання пацієнта і його оточуючих запобіганню можливості поширенню хвороби

Іу етап. Реалізація плану медсестринських втручань

1.1.Взяття крові (3-5 мл) з вени для серологічних досліджень: виявлення РНК HCV (що є доказом активності процесу) та антитіл анти HCV: анти N_s 3 (c 33), N_s 3-4 (с 100, с 200), Н_сс (с 22) за допомогою методів ІФА, РІА, ПЛР.

2.2. Взяття натще крові (8-10 мл) з вени для біохімічних досліджень (АлАТ, АсАТ) тощо) кров краще брати голкою без шприца, самотоком. При взятті інфікованого матеріалу працювати в гумових рукавичках, дотримуватись протиепідемічного режиму.

3. Виконання лікарських призначень:

Лікування пацієнтів на ГС проводять так само, як і при ГА і ГВ з урахуванням тяжкості перебігу хвороби. Додатково застосовують інтерферон альфа, пегіінтерферон альфа-2, та 2 b, рибавірин, вірамідин, левовірин та ін.

4. Вирішення супутніх проблем пацієнта.

6. Навчання пацієнта та його оточуючих дієтотерапії, виключення вживання алкоголю, дотримання санітарно-гігієнічного режиму, правил запобігання можливості парентерального зараження (інструментальні втручання, гігієна статевих зв'язків, застосування одноразового медичного інструментарію, запобігання наркоманії, алкоголізму.

У етап. Оцінка результатів медсестринських втручань та їх корекція.

• покращення загального стану (апетит, настрій, зникнення болей, загальної слабості тощо).

• зникнення жовтяниці слизових, шкіри

• нормалізація кольору сечі, калу

Профілактика.

1. Своєчасне виявлення хворих на ГС, особливо серед донорів, наркоманів та інш. Своєчасна їх ізоляція, лікування, диспансерний облік з періодичним обстеженням, враховуючи часту можливість хронізації процесу.

2. Обов'язковість ретельної перевірки крові донорів з використанням тест-системи для виявлення маркерів ГС, визначення у всіх донорів активності ферментів цитолізу.

3. Надзвичайно строгий контроль відносно показань до переливання крові та її компонентів.

4. Санітарно-гігієнічні дезінфекційні заходи їх запобіганням зараженню ГС при проведення різних лікувально-діагностичних парентеральних втручань під час гемотрансфузій.

5. Максимальне розширювати застосування медичного і лабораторного інструментарію одноразового використання.

6. Запобігання професійному зараженню медпрацівників у лікувально-профілактичних закладах.

ПАРЕНТЕРАЛЬНІ ГЕПАТИТИ

Вірусний гепатит В ( лат.: hepatitis B ) – антропонозне інфекційне захворювання з парентеральним механізмом зараження, яке спричиняється вірусом ГВ, перебігає у гострій або хронічній формі з симптомами ураження печінки (гепатит), із порушенням обміну речовин, часто з жовтяницею.

Вірусний гепатит В є однією з найбільш поширених інфекційних хвороб і залишається важливою проблемою охорони здоров'я багатьох країн світу. За даними ВООЗ, у світі ГВ інфіковано понад 2 млрд. людей. ГВ нерідко характеризується тяжким перебігом, схильністю до формування хронічних уражень печінки.

Актуальність зумовлена значним поширенням, високим рівнем захворюваності, можливістю тяжких ускладнень і хронізації процесу, серйозними економічними втратами. За даними ВООЗ на Земній кулі нараховується понад 300 млн носіїв ВГВ і близько 100 млн носіїв ВГС.

Етіологія. Вірус ГВ ( HVB) належить до родини гепаднавірусів (вібріони гепатиту В –частки Дейна- вважають повноцінними HBV ), HVB має антигени:

HB s Ag – поверхневий (в складі зовнішньої оболонки), є важливим маркером інфекції.

НВ c Аg – серцевинний, міститься в ядрі вірусу, в ядрах гепатоцитів. В крові не виявляється.

НВe Аg – міститься у ядрі вірусу, однак виявляється в крові хворих та вірусоносіїв, його вважають антигеном інфекційності.

НВx Аg – недостатньо вивчений, припускають, що він впливає на ракову трансформацію гепатоцитів.

До кожного з цих антигенів з'являються в крові специфічні антитіла:

анти-НВ s , анти-НВ c (значимий показник активної вірусної реалізації), анти-НВ e (з'являються після зникнення НВc Аg, тому рання їх поява свідчить про сприятливий перебіг ГВ).

Вірус ГВ надзвичайно стійкий – при заморожуванні зберігається роками, за Т 30*С зберігає активність 6 міс, витримує кип'ятіння 30-40 хв., автоклавування 30 хв, УФО вірус не знешкоджує, стійкий до дезінфекційних засобів. У суцільній крові та її препаратах зберігається роками. Згубно діє на вірус перекис водню.

Виявлені цікаві дані: у разі асоціації НВV і ВІЛ, більше ніж у 10 разів підвищується активність реплікації ВІЛ.

Епідеміологія. Джерело збудника інфекції є хворі на гострі та хронічні форми ГВ. Джерелом також є вірусоносії – люди, які не хворіли на жовтяничну форму гепатиту.

Вірусемія (HB Ag) у людей, що заразилися, виявляється через 1-2 міс після зараження й у більшості з них припиняється з настанням клінічного видужання. Проте у частини вірусемія може продовжуватися від 5-6 міс до кількох років.

Вірус у великій концентрації міститься в крові, виділяється з сечею, потом, слиною, менструальною кров'ю, спермою.

Механізм передачі контактно-рановий, який реалізується:

природними шляхами – статевий, вертикальний. Можливе трансплацентарне зараження плода. Можливе зараження під час побутових мікротравм (забруднення шкіри і слизових оболонок заразним матеріалом);

штучними шляхами - парентеральне зараження під час медичних маніпуляцій (операції, стоматологічні втручання, ін’єкції, взяття крові, гінекологічні та інструментальні обстеження), унаслідок різноманітних ушкоджень шкіри і слизових (манікюр, педикюр, татуювання та ін.).

Але основний – це при переливанні крові (крім імуноглобулінів, альбуміну), трансплантації органів і тканин, штучному заплідненні.

Сезонність не характерна, хворіють незалежно від віку. Імунітет стійкий, довічний.

Клініка. Перебігає з тими ж симптомами, що й ВГА та ін. ВГ.

Особливості: інкубаційний період від 42 до 180 днів.

Початковий період починається поступово. У 40-60% проявляється диспепсичним синдромом або з ознаками змішаного варіанту У 30-35% спостерігають артралгічний варіант - посилення болю у великих суглобах у нічні та ранкові години без зовнішніх змін суглобів.

Іноді може з'явитися уртикарна висипка на шкірі, що зберігається 1-2 дні і супроводжується еозинофілією крові

Інколи ознаки інтоксикації цілком відсутні, при цьому жовтяниця склер і шкіри, потемніння сечі можуть бути першими симптомами.

Початковий період триває 7-14 днів і більше, проте у випадку заражень пов’язаних із переливанням крові, він може бути коротшим.

Жовтяничний період характеризується вираженістю і стійкістю клінічних симптомів.

Безжовтянична форма ГВ подібна до жовтяничної, але легше перебігає, проте частіше призводить до хронічного гепатиту, цирозу і часто залишається тривале вірусоносійство.

Вірусний гепатит В у вагітних має несприятливий вплив як на перебіг вагітності та пологів, так і на стан плода й новонародженого.

Загроза виношування -53,3%, передчасні пологи - 23,3%. Спостерігаються аномалії пологової діяльності, кровотечі. Небезпека перинатального інфікування при гострому ВГВ виникає лише в тих випадках, коли розвиток захворювання припадає на третій триместр вагітності. Тоді діти часто народжуються недоношеними, в стані гіпоксії та гіпотрофії, в подальшому 25% з них відстають у загальному розвитку, мають підвищену сприятливість до різних захворювань.

Ускладнення. ГВ закінчується видужанням у 65-80%. Залишкові явища –астено- вегетативний синдром, дискенезія жовчних шляхів, функціональна гіпербілірубінемія . Здорове хронічне носійство Нвs Аg спостерігається у 5,3% реконвалесцентів. Гострий гепатит може перейти в затяжну (3-6 міс.) та хронічну форму. Частим ускладненням хронічного ГВ і цирозу печінки є –коліт, панкреатит, ураження судин, кровотечі з вен стравоходу, шлунка.

Грізним ускладненням ГВ є печінкова кома передвісниками якої є: стрімке наростання інтенсивності жовтяниці, часте блювання, головний біль, провали в пам'яті, сонливість вдень і безсоння вночі, поява неспокою, болю в ділянці печінки, психомоторне збудження, печінковий запах з рота, підвищення температури тіла, носові кровотечі та геморагії на шкірі, тахікардія, скорочення розмірів печінки, лейкоцитоз. У подальшому хворий втрачає свідомість, лікування стає малоефективним, летальність 80% і більше.

Діагностика. Діагноз грунтується на клінічних даних, епіданамнезі (переливання крові, парентеральні втручання та ін.. протягом останніх 6 міс до захворювання) та методах специфічної діагностики.

Антигени вірусу індукують появу антитіл відповідно anti- HBsAg , anti –HBc,

anti- HВe Ag. У більшості хворих наприкінці першої або на початку другої декади жовтяниці в крові зникаютьHBs Ag і Hbe Ag. Тривале виявлення антигенів вірусу характерне для тяжкого перебігу хвороби або свідчить про схильність до переходу її в хронізації процесу.

Використовують також біохімічний метод (див. ВГА), інструментальні методи –УЗД, комп’ютерна томографія та ін..

Гістологічне дослідження біоптату печінки.

Диференціальна діагностика.

Диспепсичний синдром наводить на думку харчової токсикоінфекції, але це захворювання починається раптово, через декілька годин після вживання недоброякісного продукту. Характерне - нудота, блювання, біль в епігастрії, випорожнення рідкі, часті. При ВГ блювання не буває частим, дуже рідко в початковий період - пронос. При ВГ- збільшена печінка, підвищення активності ферментів крові.

Жовтянична форма лептоспірозу починається раптово з ознобу, гарячки, яка зникає з появою жовтухи, сильний біль в м'язах, особливо в литкових, геморагічні явища, ниркова недостатність. В крові нейтрофільний лейкоцитоз, різко збільшена ШОЕ. Нормальна або незначно підвищена активність амінотрансфераз.. У сечі - значна кількість білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. Високочутлива і специфічна реакція мікроаглютинації лептоспір.

Диференціальну діагностику слід проводити також з інфекційним мононуклеозом, токсичними та алкогольними гепатитами, жовтяницею при токсикозах вагітності, медикаментозною жовтяницею та ін..

Догляд і лікування. Всі хворі підлягають госпіталізації. При легких і середньотяжких формах - режим напівліжковий, при тяжких - ліжковий. Призначається дієта №5.

З метою дезінтоксикації - добовий об’єм рідини 2-2,5 л (чай, компот, фруктові соки). Заборонено - бульйони, рибну юшку, смажені та жирні страви, консерви, м'ясо водоплавної птиці, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої.

Хворим призначають:

противірусні препарати із групи альфа-феронів (лаферон, роферон, реаферон) при гострих гепатитах В і Д із затяжним перебігом і при будь-якій формі ГС у зв’язку з їх схильністю до хронізації. Альфа-ферон призначають по 3-5млн МО 3 рази на тиждень п/шкірно або в/м протягом 1-3міс. При хронічних гепатитах по3-10 млн МО тричі на тиждень протягом 3-6 міс. і довше.

Інтерферонотерапія часом тяжко переноситься хворими. У перші дні лікування часто виникає грипоподібний синдром (гарячка, біль голови, ломота в мязах і суглобах), рідше – нудота, пронос, сверблячка. У випадку підвищення Т призначають жарознижувальні (парацетомол);

препарати для стимуляції вироблення організмом власного інтерферону- аміксин, циклоферон, мефенамінову кислоту та ін.;

дезінтоксикаційна терапія при значній інтоксикації в/в 5-10% розч. глюкози з аскорбіновою кислотою, 5-10% розч. альбуміну, а також ентеросорбенти - ентеросгель, силлард П, карбосилан;

ферменти - мезим-форте, сомілаза, які усувають метеоризм, розлади випорожнення

У тяжкохворих може розвинутися геморагічний синдром, тому ін’єкції їм треба робити обережно і в різні вени.

При свербінні шкіри приносять полегшення змащування шкіри 1-2% розч. ментолового або камфорного спирту. При дуже сильному свербіжі - димедрол, піпальфен.

Із жовчогоних засобів після появи забарвлення випорожнень – сорбіт і магнію сульфат

5-10% по 1 столовій ложці 2-3рази на день - холекінетики, які не стимулюють продукції жовчі, а лише сприяють її відтоку. Ці препарати також посилюють перистальтику кишок (дефекація повинна бути щоденною).

У випадку загрози розвитку печінкової коми хворого переводять в палату інтенсивної терапії. Посилюють дезінтоксикаційну терапію, призначають преднізолон по 300-500мг на добу, дицинон, 5% розч. амінокапронової кислоти, сечогінні (манітол, фуросемід) для запобігання набряку мозку, антибіотики, очисні клізми, а також повторні сеанси гіпербаричної оксигенації, плазмафарез.

У період реконвалесценції після зникнення жовтяниці призначають гепатопротектори- силібор, карсил, легалон. При хронічних гепатитах - ессенціале. Фітотерапія. Лікувальна фізкультура. Санаторне лікування.

Виписка реконвалесцентів після повного клінічного видужання, нормалізації рівня білірубіну крові та інших біохімічних показників. Наявність в крові Hbs Ag не є протипоказанням до виписки.

Диспансерне спостереження при ВГ В, С, Д -12 міс. На 3-6 міс дітей звільняють від фізкультури та профщеплень. Зняття з обліку при наявності 2-х негативних обстежень на НВs Ag. Жінкам, які перехворіли рекомендують уникати вагітності протягом 1 року. Перехворіли повинні придержуватись дієти №5, не вживати алкоголь.

Профілактика. В епідемічних осередках за контактними спостерігають 6 міс., обстежують на НВs Ag.

З метою профілактики винекнення захворювання необхідно здійснювати наступні заходи:

- запобігати зараженню під час переливання крові – проводити обстеження донорів, звуження показань до переливання крові і її препаратів;

- запобігати зараженню при проведенні лікувально-діагностичних, парентеральних втручань;

- переривання природних шляхів передачі забезпечувати санітарно-гігієнічними заходами: індивідуалізація всіх предметів особистої гігієни, запобігання мікротравм. Для профілактики статевого шляху передачі використовувати механічні контрацептивні засоби (за наявності в одного з партнерів носійства HBs Ag);

- виконувати інструкції щодо профілактики професійних заражень.

Специфічна профілактика здійснюється рекомбінантною дріжджовою вакциною дітям, медпрацівникам.

З метою профілактики внутрішньолікарняних заражень - вказувати для планових хворих в направленнях результати на носійство ВГВ, ВГС.

Проводити облік реципієнтів крові на протязі 6 міс з лабораторним обстеженням через 3, 6 міс чи за клінічними показниками.

Виконувати санітарно-гігієнічні заходи: стерилізація і зберігання бритвених приборів, наконечників клізм, газовивідних трубок, трубок інгаляційного наркозу та ін..

Для профілактики ВГ у відділеннях необхідно забезпечити мед інструментарієм, обов’язково проводити його дезінфекцію, передстерилізаційну обробку, контроль за якістю обробки.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С

Гепатит С ( лат.: hepatitis C ) – гостра інфекційна хвороба, клінічно й епідеміологічно подібна до ГВ.

Етіологія. Містить РНК. Витримує нагрівання до 50*С, чутливий до УФ. Менш стійкий від вірусу ГВ.

Епідеміологія як при ВГВ. Але до групи підвищеного ризику належать хворі, що багаторазово одержають кров і її препарати, наркомани. Імунітет стійкий.

Клініка.

Інкубаційний період від 35 до 85 днів.

Хвороба здебільшого починається поступово або підгостро. Початковий період триває біля 7 днів, клінічно нагадує початковий період ГВ. Зазвичай ГС перебігає легко, часто без жовтяниці. Інтоксикації найчастіше немає або вона помірна. Тяжкі форми зустрічаються украй рідко. Незважаючи на легкість перебігу часто набуває затяжного характеру і в 60-80% переходить у хронічний гепатит із наступною еволюцією в 10-20% випадків у первинний рак печінки й у 8-10% - у цироз печінки.

Специфічна діагностика.

Виявляють антитіла до вірусу ГС (anti-HCV). Діагноз установлюють також шляхом виключення гепатиту А і В на підставі відсутності специфічних імунологічних маркерів цих різновидів гепатиту, а також з урахуванням епіданамнезу.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ Д (гепатит дельта, дельта-інфекція; лат.: hepatitis Д )- антропонозне парентеральне інфекційне захворювання, що спричиняється вірусом, який для свого існування потребує наявності збудника ГВ, перебігає завжди у поєднанні з ГВ, посилюючи прогресування патологічного процесу; має схильність до переходу в хронічну форму.

Етіологія. Вірус ГД (HDV) – дефектний вірус, містить РНК, спроможний до репродукції в організмі хазяїна тільки за обов’язковій участі вірусу-помічника (збудника ГВ), тому що оболонку збудника ГД формує Hbs Ag . Вірус термостійкий і при УФО не втрачає вірулентність.

Епідеміологія. Джерело – хворі гострою формою і особливо з хронічною формою. Найбільша можливість розвитку ВГД у хронічних носіїв HbsAg. Передається як ВГВ.

Імунітет типоспецифічний, нестійкий, можливі повторні випадки розвитку ВГД.

Клініка. Вірусний гепатит Д може перебігати у вигляді змішаної (одночасної) гострої ГВ- і ГД-форми, або нашаруванням гострої ГД - інфекції на одну з форм ГВ, у тому числі безсимптомне HbsAg-носійство (суперінфекція).

Змішана форма

Інкубаційний період від 1,5 міс до 6 міс. У крові хворого вірус з'являється за 2-9 тиж до початку захворювання і може бути виявлений при хронічному гепатиті Д протягом усієї хвороби.

Початковий період – 4-5 днів. Характерне підвищення Т до 38-39*С, нетривалий біль у великих суглобах, ниючий біль у правому підребер’ї.

У жовтяничний період зберігається субфебрильна Т до 10-15-го дня хвороби, загальна слабкість. Іноді – уртикарна висипка. Характерне погіршання стану на 20-35-ий день хвороби, коли посилюється загальна слабкість, запаморочення.

Часто перебігає з розвитком тяжких форм.

Гострий гепатит Д

Інкубаційний період при гострому ГД у хронічних носіїв HbsAg від 1 до 2 міс.

Початковий період – 3-5 днів. Температура тіла перевищує 38*С, яскраво виражені астеновегетативний і диспепсичний симптоми, у 30% - артралгічний синдром, виражена інтоксикація. На шкірі обличчя, шиї, плечового поясу, живота можуть бути виявлені "судинні зірочки".

Специфічна діагностика на підставі визначення власне антигену вірусу ГД (НDVAg) і антитіл до нього (anti-HDV).