Лапароскопия

Техника. Выбор места введения лапароскопа зависит глав­ным образом от того, какие органы необходимо осмотреть. Для осмотра печени так же, как и других органов, расположенных в верхней половине брюшной полости, лапароскоп лучше вводить на два поперечных пальца влево от серединной линии и выше пупка так, чтобы не повредить круглую связку печени. Это ме­сто считают типичным для введения лапароскопа. При необхо­димости осмотра органов, расположенных в нижней половине живота или малом тазу, лапароскоп следует вводить на два по­перечных пальца ниже пупка около белой линии живота. В от­дельных случаях, например, при опухолях органов брюшной полости, лапароскоп можно вводить в атипичном месте. Введе­ние троакара лапароскопа осуществляется таким же путем, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединенную со световодом и осве-

494

тителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, кислород, углекислый газ закись азота через специальный кран на троакаре или с помощью до­полнительной пункции брюшной полости в левой подвздошной области специальной иглой, имеющейся в наборе лапароскопа. Введение газа в брюшную полость производят шприцем Жане, аппаратом для нахождения пневмоторакса, шприцем с треххо­довым краном. Следует помнить, что только при достаточном пневмоперитонеуме (2-2,5 л газа) можно тщательно осмотреть органы брюшной полости. Детальный осмотр органов брюшной полости достигается также изменением положения больного на операционном столе. При положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей ободочной кишкой, правую половину тонкой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При по­ложении на правом боку доступным образом становится левый боковой канал с соответствующими отделами толстой кишки. У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости. При необходимости, одно­временно с осмотром брюшной полости, можно провести при­цельную биопсию, диафоноскопию (изучение сосудистого ри­сунка передней стенки живота - прием диагностики портальной гипертензии), спленопортографию, пережигание спаек.

Надлобковая пункция мочевого пузыря

Показания. Острая задержка мочи, вызванная аденомой предстательной железы, камнями мочеиспускательного канала, травматическими поврежде­ниями его, в послеоперационном пе­риоде, когда затруднена катетеризация мочевого пузыря.

Техника. Больного укладывают на операционный стол на спину. Надлоб­ковую область выбривают, кожу обра­батывают йодопироном. Пальпацией и перкуссией определяют контуры мочевого пузыря. После обезболивания кожи и под­кожной клетчатки 0,25% раствором новокаина инъекционной иглой производят прокол мягких тканей по срединной линии на

495

1-2 см выше лобкового сочленения. Больного следует повернуть на бок и слегка наклонить вперед, что способствует выведению максимального количества мочи. Мочу можно отсасывать шприцем или с помощью резиновой трубки, надетой на канюлю иглы. Пункцию мочевого пузыря можно повторить.

Катетеризация мочевого пузыря

Техника. Для катетеризации используются как мягкие, так и металлические катетеры. Перед использованием катетер смазы­вают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Рези­новые катетеры обрабатывают стерильным глицерином, так как вазелиновое масло плохо отмывается. Манипуляцию можно вы­полнять в стерильных перчатках. Перед катетеризацией мочево­го пузыря у женщин производят туалет наружных половых ор­ганов. Больная лежит на спине, ноги согнуты в коленях и разве­дены, между ногами ставится лоток. Выполняющий манипуля­цию стоит справа, левой рукой раздвигает половые губы, а пра­вой протирает наружные половые органы и отверстие мочеис­пускательного канала марлевым тампоном, смоченным раство­ром фурацилина (1:5000). Пинцетом берет мягкий катетер на расстоянии 4-5 см от пузырного конца и медленно без усилий вводит в мочеиспускательный канал. Наружный конец катетера поддерживает пинцетом медицинская сестра. Если манипуля­цию выполняют без помощника, наружный конец мягкого кате­тера зажимают между безымянным пальцем и мизинцем правой руки. Женский металлический катетер берут в правую руку у кольца. Вытекание мочи через катетер указывает на то, что он находится в мочевом пузыре. При катетеризации мочевого пу­зыря у мужчин больной лежит на спине, ноги слегка раздвину­ты, между ногами ставят лоток или «утку». Выполняющий ма­нипуляцию становится справа, левой рукой берет половой член, правой сдвигает книзу крайнюю плоть, обрабатывает головку салфеткой (шариком), смоченный раствором фурацилина. Поло­вой член под головкой необходимо обвернуть марлевой сЙлфет-кой, чтобы удобнее было его удерживать. Резиновый катетер вводят так как и при катетеризации мочевого пузыря у женщин. При проведении катетера в мочеиспускательный канал половой член несколько натягивается кверху (на катетер). Это способст­вует более глубокому прохождению катетера по мочеиспуска­тельному каналу. При ощущении препятствия прохождения на

496

пути прохождения катетера его нужно слегка вытянуть и попы­таться провести повторно. Длина мочеиспускательного канала у мужчин в среднем равна 20 см. Как только катетер попадает в мочевой пузырь, из него начинает выделяться моча. Если мяг­кий катетер ввести не удается применяют мужской металличе­ский катетер. При этом тремя пальцами левой руки берут поло­вой член в области головки, слегка натягивают и приподнимают его параллельно пупартовой связке. Правой рукой вводят в уретру катетер, обращенный клювом вниз. Одновременно осто­рожно натягивают на катетер половой член. Катетер, продвига­ясь вниз, и проникая в предстательную часть уретры, обычно встречает незначительное препятствие. Затем половой член вме­сте с катетером переводят на срединную линию живота и посте­пенно опускают книзу в сторону мошонки. При этом ощущается некоторое сопротивление внутреннего сфинктера мочевого пу­зыря. Появление мочи из катетера свидетельствует о проникно­вение его в мочевой пузырь. В связи с тем, что инструмент мо­жет выскользнуть из мочевого пузыря, его необходимо поддер­живать. Для извлечения катетера из мочевого пузыря половой член поднимают кверху до срединной линии живота, слегка на­клоняют в сторону пупка и затем начинают извлекать катетер. Как только он выходит за лобковое сочленение, половой член сдвигают влево и извлекают катетер. При необходимости про­мывания мочевого пузыря к катетеру присоединяют шприц Жа­не, с помощью которого вводят 100-150 мл жидкости (раствор фурацилина, кислоты борной и др.). Жидкость вытекает само­стоятельно или ее отсасывают шприцем.