Роль группового психотерапевта Роли группового психотерапевта

А ктивность Пассивность

О ткрытость Закрытость

П оощрение Фрустрирование

Фокусы внимания группового психотерапевта

П рошлое («Здесь-и-сейчас») Будущее

Г руппа в целом (межличностная коммуникация) Индивид

В нутригрупповые процессы Процессы вне группы

А ффекты Познавательные процессы

П роцесс Содержание

П онимание Корректирующий эмоциональный опыт

Три континуума, представляющие разные стилевые аспекты деятельности группового психотерапевта, выступают как параллельные друг другу. Это означа­ет, что психотерапевт поочередно или одновременно регулирует уровень своей активности и открытости в общении с членами группы, а также направленность своих интервенций на их поощрение или, наоборот, фрустрирование. Шесть кон­тинуумов, представляющих разные фокусы внимания психотерапевта, рассматри­ваются в виде иерархии. Внимание психотерапевта вначале фокусируется на континууме «прошлое—будущее», а затем на континууме «группа в целом — индивид» и т. д. Хотя сложность группового взаимодействия не позволяет использовать какие-либо стандартные приемы, применение данной модели помогает психотера­певту в определении наиболее важного для того или иного момента аспекта работы.

Выбор психотерапевтом определенных ролей или фокусов внимания в значи­тельной мере определяется его теоретической ориентацией (Christ, 1975; Kauff» 1979; Lieberman et al., 1973; Rutan, 1992; Wolf & Schwartz, 1975; Yalom, 1985). При­держивающиеся общегруппового подхода психотерапевты обычно фокусируются на внутригрупповых процессах. Психоаналитики традиционной ориентации обра­щают основное внимание на связанную с переносами межличностную коммуникацию, содержание переживаний (фантазии) и прошлый опыт членов группы» Такие психотерапевты более открытые и активные, они стремятся поощрять пациентов.

Хотя в некоторых случаях более продуктивным в психотерапевтическом плане является ориентация клинициста на крайние качества того или иного континуума, следует учесть, что это влечет за собой определенные последствия.

Роли психотерапевта

Члены группы внимательно следят за поведением психотерапевта, за тем, что и как он говорит, насколько он открыт и как взаимодействует с другими. Они придают большое значение тому, проявляет ли психотерапевт, обращаясь к пациентам, свои чувства, стремится ли он устанавливать с ними зрительный контакт. Кроме того, психотерапевт посредством механизмов имитации и идентификации формирует для пациентов модель наблюдения за групповыми феноменами и их использова­нием. Поэтому очень важно, чтобы психотерапевт, анализируя свое поведение, понимал, какое влияние оно оказывает на процесс лечения.

Активность — пассивность

Группы придают большое значение активности психотерапевта на начальном эта­пе своего развития и в моменты повышенного напряжения. Члены группы могут выражать свое недовольство тем, что психотерапевт недостаточно активно участву­ет в групповых процессах, таким образом пытаясь побудить его занять более дей­ственную позицию. Психотерапевту постоянно приходится решать, молчать ему или говорить. Повышенная вербальная активность психотерапевта приводит к инфантилизации членов группы, а недостаточная вербальная активность и чрезмер­ная отстраненность чреваты фрустрацией нарциссических тенденций пациентов и могут вызывать гнев или отгороженность.

В целом, наиболее продуктивными видами активности психотерапевта являют­ся анализ собственных ощущений и чувств, проявление эмпатии к членам группы и формулировка рабочих гипотез. Внешняя активность психотерапевта имеет пре­имущественно вербальный характер. Многие пациенты придают большое значение тому, сколько времени психотерапевт говорит в течение сессии; насколько лако­ничны или, наоборот, многословны его высказывания и насколько их форма соот­ветствует содержанию. В основном роль психотерапевта заключается в реагирова­нии на групповые процессы, а не в их инициировании. Динамический психотера­певт должен ждать, пока в группе начнут проявляться те или иные процессы, а затем их комментировать.

Динамические психотерапевты редко инициируют дискуссии. Любой вопрос, который психотерапевт хотел бы вынести на обсуждение группы (например, сооб­щение о своем предстоящем отпуске, о повышении размера оплаты своих услуг либо о том, что один из членов группы не будет присутствовать на следующей встрече), должен оглашаться вначале сессии. Это позволяет членам группы более осмысленно реагировать на полученное сообщение и чувствовать себя в относи­тельной безопасности, зная, что психотерапевт больше не собирается вносить в Повестку дня каких-либо иных вопросов.

Роли пациентов в основном также носят вербальный характер. Психотерапевт стремится убедить членов группы в том, что наиболее продуктивными в психоте­рапевтическом плане являются не столько внешние воздействия, сколько глубина и разнообразие чувств и ощущений, а также вербальная активность членов группы. Поэтому выраженное словами желание обнять кого-либо более продуктивно, чем реальные объятия. Данная установка принципиально отличается от той, кото­рая характерна для более активных психотерапевтических техник, и тесно связана с психодинамическими представлениями.

В психотерапевтической литературе вопрос о допустимости прикосновений и иных внешних действий является предметом жарких дискуссий. Хотя никто не отрицает того, что тесный человеческий контакт может оказывать психотерапев­тическое воздействие, психодинамическая теория подчеркивает первоочередную значимость вербализации чувств, а не их отреагирования действием. Если мы хо­тим убедить пациентов в безопасности психотерапевтического пространства для того, чтобы они могли переживать и выражать в нем свои чувства, то мы должны гарантировать отсутствие каких-либо действий, поскольку одни и те же действия могут быть связаны как с выражением симпатии (когда, например, один человек прикасается к другому), так и с выражением сексуальных и агрессивных пережи­ваний. Если допустить выражение членами группы только чувства симпатии, что тогда делать с чувствами гнева и взаимной ненависти?

Обычно психотерапевты призывают пациентов «говорить, а не действовать», даже если это касается выражения посредством прикосновений их самых добрых чувств. Если кто-либо из членов группы прикасается к другому, психотерапевт может спросить: «Какие чувства вы при этом испытываете?» В тех же случаях, когда существует опасность физического насилия, психотерапевт уже не прибега­ет к одним лишь интерпретациям, но незамедлительно накладывает ограничения на какие бы то ни было действия. Должны быть приняты все меры для того, чтобы не допустить физического насилия. Поэтому, несмотря на наличие у членов груп­пы весьма сильных переживаний, проявления насилия в ходе групповой работы очень редки.

Открытое знакомство

Принцип открытости — закрытости подчеркивает различия в позициях психотера­певта и членов группы. Предполагается, что члены группы будут максимально от­крытыми, выражая свои ассоциации, чувства, секреты, воспоминания и мысли. Психотерапевт же открывается лишь иногда. Обычно это допускается только в целях психотерапии. Даже в узких рамках психодинамической традиции существу­ют разные точки зрения на то, насколько открытым должен быть психотерапевт. Приверженцы традиционных взглядов проявляют свои чувства только в исклю­чительных случаях, в то время как представители теории объектных отношений находят весьма полезным делиться с пациентом или со всей группой своими пере­живаниями, чтобы иметь возможность лучше разобраться в проявлениях проек­тивной идентификации.

Психотерапевт должен быть особенно осторожным в своем поведении, чтобы не проявить собственных потребностей или не поддаться давлению со стороны чле­нов группы. Чем меньше у членов группы информации о личности психотерапев­та, тем проще ему работать с переносами, и наоборот — чем больше о нем знают, тем в меньшей степени реакции пациентов на него отражают их собственные фан­тазии.

Независимо от того, насколько строго психотерапевт пытается соблюдать по­зицию закрытости, со временем члены группы узнают о нем достаточно много. Как активный участник группы, хотя и играющий совсем иную роль, чем остальные, психотерапевт дает пациентам богатый материал о себе главным образом посред­ством невербальной коммуникации. Пациенты учатся «читать» язык тела и мими­ку психотерапевта. Они начинают различать, когда он испытывает удовольствие, а когда чем-то расстроен. Психотерапевт не должен, да и не может быть «белым экраном». Группы представляют собой арену для человеческого общения, а потому психотерапевту порой бывает невозможно удержаться от смеха, когда возникают смешные моменты, или от переживания чувства горя, когда вся группа испытыва­ет то же самое. Если психотерапевт способен к глубокой эмпатии, он переживает то же самое, что и остальные. Благодаря своей позиции, заботе о других, непрес­танной работе мысли, способности к интроспекции, глубоким переживаниям и воле к достижению поставленной цели психотерапевт становится все более понят­ным членам группы. Связанный с активной коммуникацией групповой процесс приводит к неизбежному снятию завесы секретности над ролью психотерапевта. Хотя пациенты порой заявляют, что они знают нас слишком плохо, на самом деле они знают нас достаточно хорошо. У некоторых психотерапевтов это вызывает ощущение дискомфорта, у большинства же — удовлетворение.

Если психотерапевт осознает, что его личность в значительной мере понятна членам группы и они дают ему об этом знать, он может соответствующим образом реагировать на это, извлекая определенные выгоды для психотерапевтического процесса. Время от времени члены группы комментируют эмоциональное состоя­ние психотерапевта, видя, что он, например, испытывает грусть, скуку или раздра­жение. Кроме того, допускаемые психотерапевтом оговорки могут выдавать его бессознательные процессы, точно так же, как их выдают оговорки самих пациен­тов. Поскольку одной из задач психотерапии является развитие эмпатических спо­собностей пациентов, клиницисту не следует в интересах дела отрицать эмпатические проявления с их стороны. Признание того, что пациент способен достаточно точно оценить состояние психотерапевта, — это отнюдь не то же самое, что сооб­щение психотерапевтом информации личного характера.

Иногда определенные детали личной жизни психотерапевта становятся обще­ственным достоянием, а потому они известны и членам группы. Это может касать­ся, например, женитьбы или развода психотерапевта, появления у него нового ав­томобиля, получения им травмы или определенных изменений в его карьере. Бе­ременность женщины-психотерапевта, о которой становится известно членам группы, является особенно значимой информацией личного характера. Кроме того, если личная информация о психотерапевте известна кому-либо из членов группы, вскоре о ней узнают все остальные. Если пациенты обсуждают эту информацию в группе, у психотерапевта нет оснований для того, чтобы ее не подтвердить, хотя выбор момента, когда именно это сделать, зависит как от ситуации в группе, так и от теоретической направленности клинициста.

Существует один аспект открытости психотерапевта, который неизменно при­сутствует в ходе групповой работы. Вместе с изменением взглядов на роль психо­терапевта и развитием представлений о психотерапевте как «вовлеченном наблю­дателе» (Stolorow, Atwood and Brandchaft 1994), сложилось мнение о том, что пси­хотерапевт всегда «присутствует» в ходе психотерапевтического взаимодействия. Представители интерсубъективного подхода считают, что большой объем инфор­мации друг о друге может быть получен участниками психотерапевтического про­цесса, благодаря взаимной эмпатии и что психотерапевт и пациенты постоянно находятся друг с другом в состоянии эмпатической интеракции.

Пациенты, как правило, обращаются за психотерапевтической помощью не для того, чтобы узнать об успехах и поражениях психотерапевта или переживании им чувств радости или горя, хотя бывают отдельные исключения. Поскольку в груп­пах зачастую складывается семейная атмосфера, психотерапевты могут испыты­вать соблазн раскрыть пациентам информацию личного характера, не имеющую непосредственного отношения к психотерапии. Кроме того, членам группы инте­ресно узнать, каким образом психотерапевт решает свои собственные проблемы, либо получить о его личной жизни более подробные сведения в надежде на то, что это поможет им решить свои проблемы. Если члены группы проявляют подобный интерес, психотерапевту необходимо выяснить, чем он вызван, не поддаваясь мыс­ли о том, что он должен раскрывать информацию личного характера, чтобы вы­глядеть в глазах пациентов таким же обычным человеком. Закрытость никогда не следует смешивать с эмоциональной отгороженностью или недостатком лич­ного тепла.

Поощрение—фрустрирование

Между поощрением и фрустрированием пациента, как в групповой, так и в инди­видуальной психотерапии должен существовать определенный баланс. Слишком активное поощрение приводит в результате к уровню тревоги, недостаточно высо­кому для достижения психологических изменений. Слишком же активное фрустрирование пациента не позволяет сформировать устойчивые психотерапевтиче­ские отношения и вызвать у пациента ощущение доверия и безопасности, необхо­димое для личного раскрытия. Находясь в группе, психотерапевт может играть роль эмпатичного наблюдателя. А когда он не может поощрять членов группы, они способны сами выполнять эту функцию по отношению друг к другу. Таким обра­зом, в групповой психотерапии клиницист в большей степени, чем в индивидуаль­ной, может использовать позицию наблюдателя, не вызывая у пациентов состоя­ния дистресса. Излишнее поощрение может выражаться в чрезмерной активности и самораскрытии психотерапевта, а также в очень частом использовании интерпре­таций. Однако слишком сильное фрустрирование и жесткость со стороны психо­терапевта снижают эффективность групповой работы. Так, например, некоторые психотерапевты избегают зрительного контакта, обращаясь к отдельным членам группы или делая общегрупповые интерпретации. Однако когда члены группы избегают зрительного контакта, это становится предметом исследования.

Те психотерапевты, которые предпочитают работать с группами, в определен­ной степени удовлетворяют личные потребности, используя данную модель рабо­ты. Тем не менее, многие из них рискуют оказаться под слишком сильным влияни­ем контрпереносов, например, излишне сохраняя свое главенствующее положение в группе, делают ее крайне зависимой от себя и не поддерживают баланс между фокусировкой внимания на лидере и на членах группы.

Целью использования данной оси является поддержание достаточно высокого уровня тревоги, как для отдельных пациентов, так и для группы в целом, но в то же время не настолько высокого, чтобы мешать работе членов группы со своими чув­ствами и психотерапевтическим отношениям.

Фокусы внимания психотерапевта

Деятельность психотерапевта предполагает не только следование определенной роли, но и разную фокусировку внимания. Континуумы разных ролевых качеств рассматриваются нами как параллельные, иными словами, разные ролевые каче­ства одновременно относятся к разным континуумам. Что касается фокуса внима­ния, то психотерапевт может переводить его с одного континуума на другой. Он также может представить их в виде иерархии, что способствует пониманию различ­ных феноменов, связанных с групповыми процессами. Хотя разные континуумы представлены нами отдельно друг от друга, они могут пересекаться. Психотерапев­ты по-разному оценивают значение различных осей, однако представление их в виде целостной системы позволяет внести ясность в то, что на первый взгляд ка­жется хаотичным.

Континуумы не предполагают какой-либо единственно «правильной» фокуси­ровки. Выбирая ту или иную фокусировку, психотерапевт руководствуется тем, чтобы помочь членам группы достичь желаемых психологических изменений. Мы полагаем, что стремление жестко фиксировать фокус внимания на какой-то определенной точке континуума ограничивало бы возможности психотерапевта. Ис­кусство групповой психотерапии в значительной степени связано со знанием того, когда и на какой точке континуума фокусировать свое внимание.

Ось «прошлое—настоящее—будущее»

Все психодинамические школы ориентируются на исследование опыта пациента в широком временном диапазоне, включая прошлое, настоящее и будущее. Та или иная теоретическая направленность может быть связана с преимущественной ори­ентацией на какую-либо определенную часть временного континуума. Так, напри­мер, экзистенциальные психотерапевты придают наибольшее значение концу жиз­ни. В рамках психодинамического подхода все отрезки временного континуума равнозначны, однако в начале работы фокусировка внимания направлена на отно­шения в контексте «здесь-и-сейчас», иными словами, на исследование внутригрупповых реакций, чувств и взаимодействий. Бытует ошибочное представление, что динамическая психотерапия связана с фокусировкой на прошлом, однако в отно­шениях между пациентом и психотерапевтом или между членами группы перенос является тем феноменом, который имеет место «здесь-и-сейчас» (Michaels, 1981). Прошлое важно лишь в той мере, в которой оно помогает понять настоящее.

Так или иначе, психотерапия связана с двумя аспектами прошлого опыта: пси­хотерапевтическим и личным. Психотерапевтическое прошлое — это те события, которые произошли в процессе психотерапии. Группы имеют богатое психотера­певтическое прошлое, и участники часто вспоминают о разных событиях, проис­ходивших в процессе работы, что помогает разобраться в текущих проблемах. По­мехой распространения ограниченных во времени групп является утрата ими тех возможностей, которые связаны с наличием у группы богатого психотерапевтиче­ского прошлого. Личное прошлое каждого члена группы, включая опыт социаль­ного бессознательного (Hopper, 1996), также с течением времени становится дос­тоянием группы, благодаря чему исследования реакций ее членов на происходя­щие в ней события приобретают особый смысл. Когда тот или иной член группы заново переживает и вспоминает свое прошлое, это вызывает новые ассоциации и воспоминания у других членов группы.

Нередко смысл происходящего в настоящем неясен и может быть понят лишь сквозь призму прошлого. Так, например, один из членов группы может испытать очень сильные чувства в связи с тем, что кажется остальным ничего не значащим моментом. Зачастую это объясняется тем, что на реакцию данного человека нало­жило свой отпечаток прошлое. Обоснованность связи текущего и прошлого опыта путем использования интерпретаций зависит от ясности ассоциаций и качества психотерапевтического альянса (Katz, 1983). Личное прошлое пациента проявля­ется в тех стереотипных ролях, которые он играет в группе. Обычно эти роли свя­заны с теми или иными способами преодоления тревоги или конфликта, имевших место в прошлом. Если члены группы осознают закономерный характер и смысл своего поведения, их связь с прошлым будет способствовать достижению инсайта.

Так же как и многие иные психотерапевтические феномены, обращение к про­шлому может быть защитой и отражать бегство от настоящего. Сам психотерапевт от этого тоже не застрахован, и весьма распространенной ошибкой является преж­девременное переключение внимания на прошлое, для того чтобы контейнировать сильные переживания в настоящем. Обращение пациентов к прошлому должно, прежде всего, рассматриваться в свете достижения индивидуального или группо­вого равновесия.

Нередко психотерапевты используют свои эмоциональные реакции в качестве индикаторов потребности в исследовании прошлого либо необходимости фокуси­ровки на текущих отношениях. Переживаемые ими ощущения скуки, отсутствия интереса или повторяемости событий могут указывать на то, что группа использу­ет преимущественно дефензивпые паттерны реагирования. Такие паттерны могут отражать групповой конфликт, личностные особенности членов группы или пере­носы. В этом случае прошлое — как отдаленное, так и недавнее — может помочь осознать текущие конфликты. Тревога, переживаемая психотерапевтом, также может быть значимым источником информации: если он чувствует, что продолже­ние группового взаимодействия вызывает сильную тревогу, то вполне возможно, что данное взаимодействие приведет к значимым психотерапевтическим резуль­татам. Аналогичным образом, ощущение психотерапевтом тревоги при связывании текущего взаимодействия с прошлым материалом может иметь большую ценность для достижения психотерапевтических результатов.

И, наконец, будущее также всегда присутствует в психотерапии. Пациенты об­ращаются за психотерапевтической помощью в надежде, что их будущее будет лучше, чем настоящее. Они строят определенные планы и стремятся реализовать новые возможности. Многие реакции членов группы отражают их стремление ос­воить новые формы поведения. По мере приближения к терминации пациенты становятся все более ориентированными на будущее и пытаются оценить, насколь­ко их поведение и реакции отличаются от тех, которые были характерны для них в начале лечения. Кроме того, одна из задач психотерапии заключается в развитии у пациента способности предвидеть результаты своего поведения.

Таким образом, ответ на вопрос о том, какой аспект опыта пациента — связан­ный с прошлым, настоящим или будущим — наиболее ценен в психотерапии, оче­виден: все они занимают важное место в процессе лечения.

Ось «группа-в-целом — межличностная коммуникация-индивид»

Психотерапевт должен переводить свое внимание с группы в целом на межлично­стную коммуникацию и далее — на отдельных пациентов. Первоначальная фоку­сировка на общегрупповых феноменах позволяет членам группы осознать общность своих проблем и интересов и понять свои чувства благодаря участию в общегруп­повых процессах. Фокусировка на межличностной коммуникации позволяет осоз­нать Коммуникативные препятствия и искажения, а также влияния индивидуаль­ных стилей членов группы на окружающих. Фокусировка на отдельных пациен­тах позволяет им осознать свою уникальность и значимость. Фокусировка лишь на каком-то одном отрезке данного континуума вела бы к исключению важных психотерапевтических факторов.

Обычно фокусировка на группе в целом происходит, когда вся группа реагиру­ет на какой-либо общий стимул, каковым, например, является формирование или нарушение границ группы. Это происходит на этапе ее создания, при включении в нее нового участника, при терминации какого-либо из членов группы либо в слу­чае получения известия об уходе психотерапевта в отпуск. Во всех этих случаях, связанных с формированием или нарушением групповых границ, фокусировка на общегрупповых реакциях является наиболее продуктивной.

Общегрупповые реакции присутствуют практически всегда. Так, в группе мо­жет проявляться общая тенденция к сближению или отреагированию сложных чувств. При этом члены группы могут изменить групповые нормы и допустить большую спонтанность своих действий. Напротив, если уровень напряжения в группе слишком высок, ее члены могут попытаться ограничить выражение чувств. При усилении регрессивных тенденций в группе целесообразно использовать об­щегрупповые интервенции. С этой точки зрения понятия разрешающих или огра­ничивающих воздействий на фокальные конфликты могут быть весьма ценными для понимания общегрупповых процессов (Whitaker & Lieberman, 1964). Конф­ликты помогают понять, что выражение чувств и обсуждение болезненных вопро­сов в группе является делом не одного человека, а двух или более.

Кернберг (Kernberg, 1975) предположил, что фокусировка на группе в целом, на межличностной коммуникации и индивиде в определенной мере может быть связана с различными стадиями психического развития. Он считает, что если груп­па состоит из индивидов с преэдипальной личностной структурой, то наиболее эффективной может быть фокусировка на группе в целом, в то время как если в группе преобладают пациенты с эдипальной структурой, более продуктивной яв­ляется фокусировка на межличностной коммуникации. Однако данная точка зре­ния не позволяет учесть эдипальных притяжении и борьбы, которые оказывают влияние на всю группу и должны быть осознаны всеми членами группы благодаря использованию общегрупповых интерпретаций. Кроме того, пациенты с более низ­ким уровнем психического развития, как правило, не могут достичь значимых пси­хотерапевтических результатов при использовании одного лишь общегруппового подхода.

Наиболее продуктивными интерпретациями являются такие, которые допуска­ют разную степень вовлеченности пациентов в групповые процессы. Так, например, интервенция, направленная на одного из членов группы с проблемами эдипального уровня, при том что вся группа пытается решить проблему преэдипального уров­ня, связанную с формированием доверия, будет игнорировать необходимость в фокусировке на группе в целом. Хотя один пациент получит определенный поло­жительный эффект от использования данной интервенции, группа быстро переве­дет свое внимание с индивидуальных проявлений соперничества на основную про­блему. Таким образом, интервенция не приведет к проработке. В то же время применение интервенции в группе с проявлениями эдипального соперничества может дать хороший психотерапевтический эффект не только в отношении кон­кретного лица, но и других ее членов, поскольку комментарий психотерапевта вызвал бы адекватную реакцию сразу у нескольких пациентов. Когда один из членов группы находится на ином уровне развития в отличие от всех остальных, психотерапевт должен это учитывать и добиваться сближения их уровней разви­тия.

Бывают случаи, когда одна или несколько сессий отводятся на решение проблем какого-то одного члена группы. Это уместно, если данный человек переживает со­стояние кризиса, а другие члены группы могут получить немало пользы для себя, анализируя свои реакции на проблему данного члена группы. Однако психотера­певт должен следить за тем, чтобы фокусировка внимания на одном или двух чле­нах группы не превращалась в стереотип и тем самым не препятствовала свобод­ному взаимодействию. Иногда, когда тот или иной член группы попадает в центр внимания на более-менее продолжительное время, это отражает общегрупповой процесс. В этом случае данный член группы будет выражать те чувства, которые разделяет вся группа.

Существуют ярые приверженцы как общегруппового, так и индивидуального подходов к групповой психотерапии. На деле общегрупповой и индивидуальный аспекты группового функционирования имеют равное значение и дополняют друг друга. Задача заключается в том, чтобы наиболее эффективно использовать оба аспекта, а не акцентировать внимание на каком-либо одном из них.

Ось «внутригрупповые процессы—процессы вне группы»

Принцип в отношении оси «прошлое—настоящее—будущее» справедлив и для оси «внутригрупповые процессы — процессы вне группы». Очевидно, что пациенты иногда фокусируют свое внимание на внешних событиях, с тем чтобы уклониться от мощных внутригрупповых процессов. Даже в этих случаях психотерапевт не должен отрицать значимость события вне группы по отношению к групповой ра­боте. Лучше, если он попытается осторожно связать события в группе с события­ми вне нее. Здесь вновь чувства психотерапевта могут служить компасом, указы­вающим тот аспект опыта членов группы, который имеет наибольшее значение в той или иной ситуации.

Члены группы придают большое значение и тому, что происходит за рамками сессий, а не только при их проведении. Они часто рассказывают о своих отноше­ниях с другими людьми друг другу, а также обсуждают впечатления от групповой работы с близкими для себя людьми за пределами группы. Теория групповой пси­хотерапии связана с признанием того, что в ходе группового взаимодействия чле­ны группы проявляют как здоровые стороны своей личности, так и присущие им внутриличностные конфликты. Поэтому всегда, когда это возможно, внимание психотерапевта фокусируется на внутригрупповом взаимодействии, поскольку оно предоставляет основной материал для анализа. Так же как и в случае исполь­зования оси «прошлое — настоящее — будущее», здесь могут возникнуть те или иные препятствия для успешного анализа. Однако в большинстве ситуаций, когда члены группы достаточно открыты для анализа взаимодействия друг с другом и с психоте­рапевтом, им удается достичь значимых психотерапевтических результатов.

Хотя психотерапевт должен приветствовать обсуждение имеющих то или иное отношение к групповым процессам событий вне группы, следует помнить, что да­леко не все они могут рассматриваться в качестве метафор группового взаимодействия. Рождение ребенка, бракосочетание, развод или смерть родственника — все это может быть примером важных внешних событий, значение которых может выходить за рамки присущего им метафорического смысла, отражающего группо­вые отношения. Обсуждение членами группы этих событий может быть для них очень полезным. Неопытный психотерапевт может решить, что рассказы членов группы об этих событиях являются лишь отражением переносов. Он интерпрети­ровал бы рассказ пациента об автомобильной аварии, в которой его родственник получил серьезную травму, как метафору группового конфликта. В большинстве случаев рассказы пациентов о событиях вне группы вызывают у членов группы разнообразные ассоциации, что способствует успешной психотерапии. В таких ситуациях психотерапевт должен рассматривать обсуждаемый материал с разных сторон, стремясь достичь целостного взгляда на ситуацию, а не следовать жестким моделям интерпретации. Иными словами, когда один из членов группы рассказы­вает о каком-либо событии, произошедшем за рамками группы, он должен пытать­ся связать этот материал с проблемами группы лишь как свидетельство сопротив­ления.

Одним из условий продуктивной психотерапевтической работы является пере­живание членами группы разнообразных чувств в ходе взаимодействия. Некото­рые психотерапевты стремятся обсуждать в группе лишь отношения ее членов. Однако было бы упрощением акцентировать внимание лишь на них, поскольку каждый пациент по-своему приходит к осознанию содержания своего внутренне­го мира. Поэтому психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы обсуждение групповых отношении являлось важным, но не единственным видом групповой работы.

Ось «аффекты — познавательные процессы»

Психодинамическая теория основана на представлении о том, что осознавание нео­сознаваемого до определенного времени материала позволяет индивиду избавиться от невроза. Поэтому считалось, что в основе лечения должны лежать познаватель­ные процессы. Однако вскоре стало очевидным, что одного инсайта для достижения психологических изменений недостаточно, и психотерапевты стали уделять больше внимания работе с аффектами и получению пациентом «эмоционального знания».

Фокусировка внимания на одном из полюсов данного континуума, как прави­ло, не позволяет сделать психотерапевтическую работу достаточно эффективной. Психодинамическая психотерапия может быть эффективной лишь при условии сочетания аффектов с процессом осознавания. «Эмоциональное знание» является результатом глубокого переживания ситуации. Аффекты выступают в качестве «строительного материала» познания. Поэтому в процессе психотерапии первооче­редное внимание должно уделяться аффектам, а не познавательным процессам. Нередко интеллектуальная деятельность рассматривается как сопротивление пе­реживанию сильных эмоций. Тем не менее, психотерапевтические изменения не могут основываться лишь на аффектах или переживании катарсиса. Получив опыт эмоционального переживания ситуации, пациент должен стремиться к интеграции аффектов с познавательными процессами. Одних чувств недостаточно, пациенты должны понимать их смысл. В научном исследовании недостаточно только мате­риала наблюдений для решения поставленных задач, точно так же и одни лишь чув­ства не позволяют решить задачи психотерапевтической работы. Конечно же, здесь, как и везде, возможны исключения из правила, и некоторые пациенты могут сна­чала переживать инсайт, который заставляет их действовать, затем добиваться обо­гащения своего эмоционального опыта.

Психотерапевты должны сочетать когнитивную проработку материала с необ­ходимостью первичного переживания и выражения пациентом сильных чувств. Однако во многих случаях психотерапевты переходят к когнитивной проработке материала преждевременно, тем самым, пытаясь снизить уровень переживаемого ими дискомфорта.

Ось «процесс—содержание»

Коммуникация в группе одновременно протекает как на вербальном, так и невер­бальном, как на сознательном, так и бессознательном уровнях. Она связана с реа­гированием пациентов на текущие и на прошлые стимулы. В ходе коммуникации в группе проявляются желания, характерные для ее членов, потребности, перено­сы, искажения и иные психические феномены. Кроме того, взаимодействие участ­ников отражает историю группы, а также характер отношений как членов группы Друг с другом, так и с психотерапевтом. Члены группы постоянно пытаются либо построить, либо улучшить эти отношения.

Содержание сессий невозможно отделить от групповых процессов. Оно может быть символическим отражением общегрупповых тем и межличностного взаимо­действия, а также протекающих в группе процессов.

Особое внимание психотерапевт должен обращать на групповые процессы, спрашивая себя: «Почему данная ассоциация или серия взаимодействий возникла именно сейчас?» Пытаясь ответить на этот вопрос, он лучше поймет, в каком на­правлении развивается группа. Он также может задать себе другой вопрос: «Явля­ется ли происходящая в группе дискуссия прямым следствием того, что произош­ло несколько месяцев назад, связана ли она с характерными для данной группы темами и проблемами или нет?» Содержание ассоциаций может выступать в каче­стве метафоры группового процесса. Сочетая анализ содержания с анализом про­цесса, психотерапевт помогает членам группы осознать закономерность функцио­нирования бессознательного. До тех пор пока он не научится воспринимать содер­жание как потенциальный процесс и до тех пор, пока он не осознает взаимосвязь содержания и процессов, он неизбежно будет упускать из виду важный неосозна­ваемый материал.

Психоаналитическая теория связана с идеей о том, что все феномены психиче­ской жизни имеют закономерный характер. Этим же объясняется использование метода свободных ассоциаций. В его основе лежит гипотеза о том, что при сниже­нии контроля над психическими процессами со стороны эго и свободного выраже­ния пациентом любых возникающих у него ассоциаций, психотерапевт может ус­тановить между ними определенные связи и тем самым помочь пациенту в осознании своего внутреннего мира. Групповая психотерапия предоставляет пациентам возможность свободно говорить обо всем, что они чувствуют или о чем они дума­ют, и это связано с групповым процессом. Одним из следствий этого является то, что группы редко «изменяют предмет обсуждения». Благодаря сознательным и бессознательным ассоциациям один и тот же предмет может исследоваться вновь на основе предоставляемого членами группы материала.

Эго-психологи (Ornstein, 1978) используют процесс психотерапии определен­ным образом. Работая с пациентами с нарушенным самосознанием, они делают акцент на интерпретации некоторых специфических связей, например связей меж­ду нарциссической травмой и последующей реакцией на нее. Анализ содержания реакций используется с целью активизации процесса осознавания, включая эмпатическое понимание травмы (содержание которой обычно не осознается), а также деталей того, каким образом пациент (или группа) пытается восстановить психи­ческое равновесие. Члены группы могут воспринимать интерпретации психотера­певта как критику, и их ассоциации при этом внезапно переключаются на религи­озные темы. Интерпретация такого поведения может выявить характерное для пациента ощущение критики в свой адрес с попыткой найти поддержку со сторо­ны той или иной авторитетной фигуры. Весьма характерной является связь между ощущением дискомфорта, подавлением этих ощущений и последующим раздраже­нием.

Ось «понимание—корректирующий эмоциональный опыт»

Понимание и корректирующий эмоциональный опыт в психотерапевтическом процессе часто противопоставляются друг другу и рассматриваются как взаимо­исключающие. Благодаря чему происходит исцеление: благодаря инсайту и пони­манию пациентом своих переживаний или благодаря новому и более целостному переживанию жизни? В действительности и то и другое одинаково необходимо для того, чтобы психотерапия была эффективной. Понятие о корректирующем эмоци­ональном опыте тесно связано с характерной для психотерапевта позицией при­нятия, эмпатии и заинтересованности. Роль корректирующего эмоционального опыта в групповой психотерапии была подчеркнута Яломом (Yalom, 1985), указав­шим также на значение группового сцепления. Ощущение пациентами своей при­надлежности к сплоченной, эффективно функционирующей группе, в которой их желания и потребности положительно воспринимаются окружающими, оказыва­ет успокаивающий, гармонизирующий и способствующий психическому росту эффект. Почти у всех все это ассоциируется с корректирующим эмоциональным опытом. Некоторым этого может быть достаточно для достижения лечебного эф­фекта. Такие пациенты способны стабилизировать в группе свое состояние и за­тем самостоятельно совершенствоваться после терминации. Для большинства па­циентов этого, однако, недостаточно, и они нуждаются в том, чтобы дополнить корректирующий эмоциональный опыт осознанием своих внутрипсихических конфликтов и личностных дисгармоний.

Понимание и инсайт помогают пациенту интегрировать полученный в ходе психотерапии опыт. Знание собственных недостатков позволяет справляться со стрессами повседневной жизни. Инсайт способствует определению наиболее про­блемных областей своего функционирования и благодаря этому в дальнейшем помогает избежать многих осложнений. Конечно, не все внутрипсихические кон­фликты исчезают в результате лечения, однако острота многих из них заметно сни­жается.

Крис (Kris, 1956) выразил мнение многих психотерапевтов, сказав, что дости­жения пациентом инсайта — когнитивного или эмоционального — зачастую недо­статочно для реальных изменений в его психическом функционировании. Фрид (Fried, 1982) пишет:

«Клинически важно учитывать, что осознание пациентом большинства конфликтов — эдипальных или преэдипальиых — не позволяет восполнить имеющийся у него дефицит и компенсировать дисгармонии развития. Они могут быть скорректированы посред­ством многократного повторения новых форм опыта, которые пациент в изобилии мо­жет получить в группе» (р. 420).

Группы дают уникальные возможности как для понимания их членами своего внутреннего мира (эмоциональный и когнитивный инсайт), так и для получения корректирующего эмоционального опыта. Все это является основой для создания новых психических структур посредством установления с окружающими более аутентичных и полноценных отношений, а также для освоения новых форм пове­дения. Групповые психотерапевты не должны ограничиваться фокусировкой лишь на одном из полюсов данного континуума. Они должны понимать, что оба полюса имеют большое значение для успешной работы и что пациенты получают в ходе психотерапии не только информацию, но и опыт.