11.3 Тромболітична терапія.

Показанням для лікування хворих ТЕЛА  тромболитиками є масивна ТЕЛА, що протікає з  вираженими розладами гемодинаміки  шоком, гострою правошлуночковою недостатністю і  високою легеневою артеріальною гіпертензією. Зазвичай застосовують стрептокиназу, урокіназу або альтеплазу.

Перед лікуванням і  через 4 години від початку введення тромболитиков контролюють протромбиновий час, АЧТЧ, тромбиновий час, рівень фібриногену і  продуктів деградації фібрину. Якщо відсутні ознаки розчинення тромбів, швидкість введення препаратів збільшують в 2 рази.

Ефект тромболитичної терапії оцінюється за клінічними, і  електрокардіографічними даними (зменшення задишки, тахікардії, ціанозу, регрес ознак електричного перевантаження правих відділів серця), а також за наслідками повторної вентиляційно-перфузійної сцинтиграфії або ангіопульмонографії.

11.4 Хірургічне лікування.

– показання:

• масивна ТЕЛА (особливо при розвитку артеріальної гіпотонії і  гострого легеневого серця);

• для   хворих, що мають протипоказання для проведення тромболізису або застосування антикоагулянтів.

Найчастіше проводять емболектомію і  встановлюють так званий кава-фільтр, який перешкоджає повторною ТЕЛА  навіть за наявності тромбу, що флотує, в  глибоких венах нижніх кінцівок.

13. Рекомендована література:

Основна:

1. Внутрішні хвороби ( І.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н. М.Шуба, Л.Я. Бабиніна та ін,- К: Здоров’я, 2002, - с. 298- 301, 333-337.

2. Хренов А.А., Федосеева В.М. Терапия (учебно­методическое пособие для студентов'медицинских вузов, интернов, врачей). - Симферополь, 2.002, - с. 180-185.

Додаткова:

1. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей (под редакцией Н.Р.Палеева- М.Медицина, 1990, - т. 3,с. 273-282,358-361.).

2. Колчин Ю.Н., Романюк Б.П. Неотложные состояния в кардиологии. - Луганск, 1999.-с.184-189.

14. Задачі.

А. Питання для самоконтролю.

1. Дайте визначення поняття “тромбоемболія легеневої артерії”.

2. Назвіть провідні етіологічні фактори TEJIA.

3. Перерахуйте основні ланки патогенезу TEJIA, зокрема тромбогенезу.

4. Як класифікується ТЕЛА?

5. Назвіть ступені порушення перфузії легенів, розлади гемодинаміки, ускладнення ТЕЛА.

6. Назвіть основні клінічні ознаки TEJIA.

7. Назвіть основні клінічні ознаки інфаркту легені.

8. Клінічні особливості рецидивуючої течії TEJIA.

9. Можливості лабораторної діагностики TEJIA.

10. Назвіть специфічні ЕКГ-ознаки TEJIA.

11. Назвіть основні рентгенологічні ознаки TEJIA.

12. Назвіть діагностичні можливості сучасних інструментальних методів: ЕхоКГ, перфузійної сцинтіграфії легенів, ангіографії.

13. Назвіть основну мету лікування TEJIA та загальні лікувальні заходи.

14. Назвіть основні схеми гепаринотерапії та методи лабораторного при її проведенні.

15. Показання, протипоказання та умови проведення тромболітичної терапії.

16. Схеми призначення тромболітичної терапії та методи лабораторного контролю при її проведенні.

17. Назвіть показання до хірургічного лікування ТЕЛА.

18. Назвіть методи хірургічних втручань при ТЕЛА.

19. Медикаментозна та хірургічна профілактика ТЕЛА.

20. Назвіть етапи лікувально-діагностичних заходів при ТЕЛА.

Б. Тестові завдання.

Методи І рівня:

Тестове завдання №1. Продовжити речення.

1. Головним джерелом розвитку ТЕЛА є тромбоз у системі

2. Патогенез тромбоза пов’язаний з трьома основними факторами (тріада Вірхова)

3. Найчастішим ускладненням ТЕЛА є розвиток

4. Обов’язковими дослідженнями при підозрі на ТЕЛА є

5. Найбільш специфічними змінами на ЕКГ щодо TEЛA є

6. Характерними рентгенологічними ознаками TEЛA є

7. Прямими ознаками TEЛA при ангіографічному досліджені є

8. Основним препаратом для лікування TEЛA є

9. Лабораторний контроль при проведенні гепаринотерапії здійснюється визначенням

10. Обов’язковими умовами проведення тромболітичної терапії є

Методи II рівня.

Тестове завдання №1 (рівень II).

Вкажіть основні клінічні ознаки інфаркту легені.

A.

B.

C.

D.

E.

Тестове завдання №2 (рівень II).

Обрати правильну відповідь:

1. Серед захворювань, які ускладнилися розвитком ТЕЛА найбільшу частку складають:

1. Цереброваскулярні захворювання.

2. Серцево-судинні захворювання.

3. Злоякісні новоутворення.

4. Вагітність та пологи.

5. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

2. Скільки ступенів порушення перфузії легенів виділяють при ТЕЛА:

А. Одна.

2. Дві:

3. Три.

4. Чотири.

5. П’ять.

3. ’’Золотим стандартом” у діагностиці TEJIA є:

1. Рентгенографія органів грудної клітки.

2. ЕКГ.

3. Перфузійна сцинтіграфія легенів.

4. ЕхоКГ.

5. Ангіопульмонографія.

4. Добова доза гепарину при лікуванні TEJIA повинна складати:

1. 20000 ОД

2. 30000 ОД

3. 40000 ОД

4. 50000 ОД

5. 60000 ОД

5. Показанням для проведення тромболітичної терапії при ТЕЛА є:

1. Інфаркт легені.

2. Масивна та субмасивна ТЕЛА.

3. Хронічна легенева гіпертензія.

4. Рецедивуюча течія захворювання.

5. Синдром гострого легеневого серця.

6. Лабораторний контроль при проведенні тромболітичної терапії здійснюють визначенням:

1. Протромбінового індексу.

2. Тромботесту.

С.Концентрації фібриногену.

D.Чacy рекальцифікації.

E.Кількості тромбоцитів.

Ситуаційна задача №1 (рівень II).

У хворого раптово з’явився різкий біль у лівій половині грудної клітки, приступ задишки, об’єктивно: хворий збуджений, шкіра і слизові бліді з попелястим відтінком. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Пульс 120 за хв., АТ-100/70 мм рт. ст. Тони серця глухі, акцент II тону над легеневою артерією. Дихання ослаблене. Запропонуйте найвірогідніший діагноз. Які додаткові обстеження необхідні для уточнення діагнозу?

Методи III рівня.

Тестове завдання №1 (рівень III).

У хворого після хірургічного втручання на органах черевної порожнини раптово погіршився стан: виникла інспіраторна задишка, з’явився біль у правій половині грудної клітки.

Об’єктивно: блідість шкіри та слизових, тахікардія (115 ударів за хв.), зниження AT до 105/65 мм рт. ст. Значна приглушеність тонів серця, ритм галопу, акцент II тону над легеневою артерією, систолічний шум над мечевидним відростком. З урахуванням змін на ЕКГ (Р-pulmonale, Sr Qiii, інверсія Т, неповна блокада пучку Гіса) та рентгенографії органів грудної клітки (вибухання конусу легеневої артерії, розширення тіні серця вправо, високе стояння куполу діафрагми справа) встановленно діагноз TEJIA та започаткована антикоагулянтна терапія.

Яка послідовність проведення антикоагулянтної терапії?

Заходи	Послідовність
І.Преривчасте в/в введення
по 5000 ОД гепарину кожні 4
години	....
2.Безперервна в/в інфузія
гепарину 1000 ОД/год.
3.Підшкірне введення по
5000 ОД гепарину кожні 4
год.
4.Болюсне введення в/в
10000 ОД гепарину.
5.Призначення непрямих
антикоагулянтів.
б.Лікування непрямим
антикоагулянтами не менш 3
міс.
7. Проведення
гепаринотерапії не менш 7-10
днів.

Тестове завдання №2 (рівень III).

Хворий лікувався з приводу передньо- перегородково-верхівкового інфаркту міокарду. На 5 день після помірного фізичного навантаження стан раптово погіршився: з’явився різкий біль в грудній клітці, приступ задухи. Об’ктивно: Хворий збуджений, шкіра і слизові бліді з попелястим відтінком. Об’єктивно: пульс 118/хв., АТ-100/70, над верхівкою серця ритм галопу, акцент II тону над легеневим стовбуром. На ЕКГ сталися зміни: підвищення амплітуди та загострення зубця Р, поглиблення Si, гостро виникла неповна блокада правої ніжки пучка Гісу.

Про яке ускладнення йдеться найімовірніше?

А. Синдром Дреслера.

2. Набряк легенів.

3. Серцева астма.

4. ТЕЛА.

5. Повторний інфаркт міокарду.

Еталони відповідей.

Методи І рівня Тестове завдання №1

1. Головним джерелом розвитку ТЕЛА є тромбоз у системі нижньої полої вени.

2. Патогенез тромбоза пов’язаний з тріадою Вірхова: пошкодження судинної стінки, порушення кровообігу (стаз) та зміни у системі згортання крові.

3. Найчастішими ускладненнями ТЕЛА є розвиток інфаркту легені.

4. Обов’язковими дослідженнями при підозрі на ТЕЛА є: електрокардіографія, рентгенографія органів грудної клітки, ехокардіографія, перфузійна сцинтіграфія легенів, ультразвукова доплерографія магістральних вен нижніх кінцівок.

5. Найбільш специфічними змінами на ЕКГ щодо ТЕЛА є: поява зубця Qin та інверсія Тщ, інверсія зубців Т у правих грудних відведеннях (V1-V4), поглиблення зубців S у лівих грудних відведеннях.

6. Характерними рентгенологічними ознаками ТЕЛА є: розширення верхньої полої вени, тіні серця вправо та вибухання конусу легеневої артерії.

7. Прямими ознаками ТЕЛА при агіографічному дослідженні є: дефект наповнення просвіту судини та „ампутація” судини з аваскулярною зоною дистапьніше оклюзії.

8. Основним препаратом лікування ТЕЛА є гепарин.

9. Лабораторний контроль при проведенні гепаринотерапії здійснюється вивченнями активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ).

10. Обов’язковими умовами проведення тромбоемболічної терапії є: надійна верифікація діагноза (ПСЛ, ангіопульмонографія та можливість лабораторного контролю).

Методи II рівня.

Тестове завдання №1 (рівень II).

1. Болі у грудній клітці.

2. Кровохаркання.

С. Задишка.

D. Вологі хрипи над відповідною ділянкою легені.

E. Підвищеїшя температури тіла.

Тестове завдання №2 (рівень II).

Обрати правильну відповідь:

1. -С

2. -D

3. -Е

4. -В

5. -В

6. -С

Ситуаційна задача №1 (рівень II).

У хворого, найбільш вірогідно, виникла ТЕЛА.

З метою уточнення діагнозу необхідно зробити рентгенографію органів грудної клітки, електрокардіографію, ехокардіографію, при можливості ангіопульмонографію та перфузійну сцинтіграфію легенів.

Методи III рівня Тестове завдання №1 (рівень III).

Послідовність заходів: 1-4,2-1, або 2, або 3,3-7,4-5, 5-6.

Тестове завдання №2 (рівень III).

Правильна відповідь - D.