14.4. Плевра и плевральные полости

^{Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. В каждой половине грудной полости в плевре различают париетальную и висцеральную, или легочную, плевру. В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Между париетальной и висцеральной плеврой образуется замкнутая щелевидная полость плевры, или плевральная полость, содержащая небольшое количество (до 35 мл) серозной жидкости и окружающая со всех сторон легкое.}

^{Висцеральная плевра покрывает легкое. На корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.}

^{Границы. Самая верхняя часть париетальной плевры - купол плевры - выходит через верхнюю грудную апертуру в нижнюю часть шеи, достигая уровня поперечного отростка VII шейного позвонка.}

^{Поэтому ранения нижнего отдела шеи могут сопровождаться повреждением плевры и пнемотораксом.}

^{Передняя граница плевры - это линия перехода реберной части плевры в средостенную. Передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем межплевральном поле у детей располагается вилочковая железа, у взрослых - жировая ткань. В нижнем межплевральном поле непосредственно к грудине прилегает сердце, покрытое перикардом. При перкуссии в этих пределах определяется абсолютная сердечная тупость.}

^{Нижняя граница париетальной плевры (рис. 14.5) начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии XII ребро.}

^{Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую.}

^{Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.}

^{1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля}

^{В каждой плевральной полости выделяют три плевральных синуса: реберно-диафрагмальный (sinus costodiaphragmaticus), реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) и диафрагмально-медиасти- нальный (sinus diaphragmomediastinalis).}

^{Самым глубоким и клинически значимым является реберно-диафрагмальный синус, расположенный слева и справа вокруг соответс- твующего купола диафрагмы в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубок он сзади. В этот синус легкое не заходит даже при максимальном расширении в фазу вдоха. Реберно-диафрагмальный синус является наиболее частым местом проведения плевральной пункции.}

14.5. Клиническая анатомия легких

^{В каждом легком различают верхушку и основание, реберную, средостенную и диафрагмальную поверхности. На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, а у левого легкого - еще и сердечное вдавление (рис. 14.6).}

^{Номенклатура бронхолегочных сегментов (рис. 14.7)}

^{Левое легкое междолевой щелью разделяется на две доли: верхнюю и нижнюю. Правое легкое двумя междолевыми щелями разделяется на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю.}

^{Главный бронх каждого легкого делится на долевые бронхи, от которых отходят бронхи 3-го порядка (сегментарные бронхи). Сегментарные бронхи вместе с окружающей тканью легкого образуют бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент - участок легкого, в котором разветвляется сегментарный бронх и ветвь легочной}

^{Рис. 14.6. Медиальные поверхности и ворота легких (из: Синельников Р.Д., 1979)}

^{а - левое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 3 - правый главный бронх; 4 - правая легочная артерия; 5 - реберная поверхность; 6 - правые легочные вены; 7 - позвоночная часть; 8 - легочная связка; 9 - диафрагмальная поверхность; 10 - нижний край; 11 - средняя доля; 12 - сердечное вдавление; 13 - передний край; 14 - медиастинальная часть; 15 - верхняя доля; 16 - место пересечения плевры;}

^{б - правое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - место пересечения плевры; 3 - медиастинальная часть; 4 - верхняя доля; 5 - левые легочные вены; 6 - верхняя доля; 7 - сердечное вдавление; 8 - сердечная вырезка; 9, 17 - косая вырезка; 10 - язычок левого легкого; 11 - нижний край; 12 - нижняя доля; 13 - легочная связка; 14 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 15 - реберная поверхность; 16 - левый главный бронх; 18 - левая легочная артерия}

^{Рис. 14.7. Сегменты легких (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.,}

^2005).

^{а - реберная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева;}

^{5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент;}

^{6 - медиастинальная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева; 5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент}

^{артерии 3-го порядка. Сегменты разделены соединительнотканными перегородками, в которых проходят межсегментарные вены. Каждый сегмент, кроме названия, которое отражает его положение в легком, имеет порядковый номер, одинаковый в обоих легких.}

^{В левом легком верхушечный и задний сегменты могут сливаться в один, верхушечно-задний (CI-II). Может отсутствовать медиальный базальный сегмент. В таких случаях количество сегментов в левом легком уменьшается до 9.}

^{Корень легкого (radix pulmonis) - совокупность анатомических образований, расположенных между средостением и воротами легкого и покрытых переходной плеврой. В состав корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, бронхиальные артерии и вены, легочное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы, рыхлая клетчатка.}

^{В корне каждого легкого главный бронх занимает заднее положение, а легочная артерия и легочные вены располагаются спереди от него. В вертикальном направлении в корне и воротах левого легкого наиболее высокое положение занимает легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх и кпереди и ниже - легочные вены (А, Б, В). В корне и воротах правого легкого верхнезаднее положение занимает главный бронх, кпереди и ниже - легочная артерия и еще ниже -легочные вены (Б, А, В). Скелетотопически корни легких соответствуют уровню III-IV ребер спереди и V-VII грудным позвонкам сзади.}

^{Синтопия корней легких. Спереди от правого бронха располагаются верхняя полая вена, восходящая аорта, перикард, частично правое предсердие, сверху и сзади - непарная вена. Позади корня правого легкого в клетчатке между правым главным бронхом и непарной веной лежит правый блуждающий нерв. К левому бронху сверху прилежит дуга аорты. Его задняя поверхность прикрыта пищеводом. Левый блуждаю- щий нерв расположен позади левого главного бронха. Диафрагмальные нервы пересекают корни обоих легких спереди, проходя в клетчатке между листками средостенной плевры и перикардом.}

^{Границы легких. Верхняя граница легких расположена спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Границы передних и задних краев легких почти совпадают с границами плевры. Нижние имеют отличия.}

^{Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной - верхнему краю VII}

^{ребра, по средней подмышечной - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по паравертебральной - XI ребру.}

^{Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии за счет наличия сердечной вырезки, остальные границы, как в правом легком.}

^{Синтопия легких. Наружная поверхность легкого прилежит к внутренней поверхности ребер и грудине. На средостенной поверхности правого легкого имеется углубление, к которому спереди прилегает правое предсердие, вверху - борозда от вдавления нижней полой вены, вблизи верхушки - борозда от правой подключичной артерии. Позади ворот лежит углубление от пищевода и тел грудных позвонков. На медиальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилегает левый желудочек сердца, кверху - дугообразная борозда от начального отдела дуги аорты, вблизи верхушки - борозда левой подключичной и общей сонной артерии. Позади ворот к средостенной поверхности прилегает грудная аорта. Нижняя, диа- фрагмальная, поверхность легкого обращена к диафрагме, через диафрагму правое легкое прилежит к правой доли печени, левое легкое - к желудку и селезенке.}

^{Кровоснабжение происходит по системе легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты, разветвляются по ходу бронхов и кровоснабжают легочную ткань, кроме альвеол. Легочные артерии выполняют газообменную функцию и питание альвеол. Между бронхиальными и легочными артериями имеются анастомозы.}

^{Венозный отток от ткани легкого осуществляется по бронхиальным венам в непарную или полунепарную вену, т.е. в систему верхней полой вены, а также в легочные вены.}

^{Иннервация осуществляется ветвями симпатического ствола, вет- вями блуждающего нерва, а также диафрагмальных и межреберных нервов, образующих переднее и наиболее выраженное заднее нервные сплетения.}

^{Лимфатические сосуды и узлы. Лимфатический отток от легких осуществляется по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам. Обе сети между собой анастомозируют. Лимфатические сосуды поверхностной сети расположены в висцеральной плевре, направляются в регионарные бронхопульмональные лимфатические узлы. Глубокая сеть лимфатических сосудов расположена вокруг альвеол, бронхов, по ходу бронхов и кровеносных сосудов, в соединительнотканных}

^{перегородках. Лимфатические сосуды направляются вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются лимфатическими узлами, которые расположены внутри легких в местах корней сегментов, долей легких, деления бронхов и далее направляются к бронхолегочным лимфатическим узлам, расположенным в воротах легкого. Выносящие сосуды впадают в верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, лимфатические узлы переднего и заднего средостения, в грудной проток слева и в правый лимфатический проток.}