15.18. Операции на поджелудочной железе

^{Операции на поджелудочной железе относятся к сложным оперативным вмешательствам. Доступы к железе могут быть как внебрю- шинные (к задней поверхности железы), так и чрезбрюшинные, с рассечением желудочно-ободочной связки либо брыжейки поперечной ободочной кишки.}

^{Некрэктомия - щадящая операция удаления некротизированных участков поджелудочной железы. Выполняется при панкреонекрозе, гнойном панкреатите на фоне тяжелого состояния больного.}

^{Цистоэнтеростомия - операция наложения сообщения между кистой поджелудочной железы и просветом тонкой кишки.}

^{Показание к операции: киста поджелудочной железы с хорошо сформированными стенками.}

^{Техника операции. После вскрытия брюшной полости делают разрез стенки кисты, ее содержимое эвакуируют, перегородки в ней разрушают для формирования единой полости. Далее между стенкой кисты и тонкой кишкой накладывают анастомоз. Операцию заканчивают дренированием и послойным ушиванием операционной раны.}

^{Левосторонняя резекция поджелудочной железы - удаление хвоста и части тела поджелудочной железы.}

^{Показания к операции: травма хвоста железы, панкреонекроз этого участка, опухолевые поражения. Доступы к железе описаны выше.}

^{Основные условия успешной операции: сохранение полноценного оттока панкреатического секрета по главному протоку, полноценная перитонизация культи поджелудочной железы. После операции необ- ходим тщательный контроль уровня инсулина у пациента.}

^{Панкреатодуоденальная резекция - операция удаления головки поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки с последующим наложением гастроеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза для восстановления путей прохождения желудочного содержимого, желчи и поджелудочного сока. Операция является одним из самых сложных оперативных вмешательств в связи со значительной травматизацией органов.}

^{Показания к операции: опухоли, некроз головки поджелудочной железы.}

^{Техника операции. Доступ - лапаротомия. Первоначально проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудка, холедоха. Далее отсекают указанные органы с тщательным укрытием культи поджелудочной железы во избежание подтекания панкреатического сока. Большой осторожности требуют на этом этапе все манипуляции с рядом расположенными сосудами. Следующим является реконструктивный этап, во время которого последовательно накладывают панкреатоеюно-, гастроеюно- и холе- дохоеюноанастомоз. Операцию заканчивают промыванием, дренированием и ушиванием брюшной полости.}

15.19. Операции на тонкой и толстой кишке

^{Кишечный шов - шов, применяемый при сшивании всех полых трубчатых органов, стенки которых имеют футлярное строение, т.е. состоят из 4 оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной (или адвентициальной), объединенных в два рыхло связанных между собой футляра: слизисто-подслизистый и мышечно-серозный.}

^{Кишечный шов должен удовлетворять нескольким требованиям: он должен быть герметичным для предотвращения просачивания содержимого полого органа и механически прочным, кроме того, при выполнении шва должна обеспечиваться его гемостатичность. Еще одним требованием является асептичность кишечного шва, т.е. игла не должна проникать через слизистую оболочку в просвет органа, внутренняя оболочка должна оставаться интактной.}

^{Энтеростомия - операция наложения наружного свища на тощую (еюностомия) или подвздошную (илеостомия) кишку.}

^{Показания к операции: для дренирования общего желчного протока, парентерального питания, декомпрессии кишечной трубки, рак слепой кишки.}

^{Техника операции. Доступ - лапаротомия. Петлю тонкой кишки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Кишку вскрывают сразу же либо через 2-3 дня. Края стенки кишки подшивают к коже.}

^{Колостомия - операция наложения наружного свища на толстую кишку. Через наложенную колостому выделяется только часть каловых масс, остальная проходит свой обычный путь.}

^{Показания к колостомии: некроз или перфорация участка толстой кишки при невозможности его резекции, опухоли толстой кишки. В зависимости от локализации различают цекостомию, сигмоидеостомию и трансверзостомию. Наиболее часто выполняется цекостомия - операция наложения наружного свища на слепую кишку. Техника цекостомии следующая. Разрез выполняют в правой подвздошной области через точку Мак-Бурнея. В рану выводят слепую кишку и подшивают к париетальной брюшине. Кишку не вскрывают, на рану накладывают асептическую повязку. В течение 1-2 дней висцеральная брюшина спаивается по всей окружности шва с париетальной. После этого можно вскрыть просвет кишки. На некоторое время в кишку можно ввести дренажную трубку. В настоящее время применяют специально разработанные калоприемники.}

^{Техника сигмоидеостомии и трансверзостомии аналогичная.}

^{Противоестественный задний проход - искусственно созданный путем хирургической операции наружный свищ толстой кишки, через который ее каловое содержимое выделяется полностью наружу.}

^{Показания к операции: опухоли нижележащего отдела толстой кишки, ранения прямой кишки, перфорация язв и дивертикулов.}

^{Техника операции. Операцию выполняют только на свободных участках толстой кишки - поперечной ободочной или сигмовидной. Доступ - косопеременный разрез в левой подвздошной области. К коже подшивают париетальную брюшину. В рану выводят приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки, их брыжеечные края сшивают серо-серозными узловыми швами для образования «двустволки». Висцеральную брюшину кишки подшивают к париетальной для изоляции брюшинной полости от внешней среды. Стенку кишки}

^{вскрывают через несколько дней поперечным разрезом, таким образом открывая просветы и приводящей, и отводящей петли, что препятствует прохождению каловых масс в дистальную петлю. За наложенным искусственным задним проходом необходим тщательный уход.}

^{Резекция тонкой кишки - операция удаления части тощей или подвздошной кишки с формированием энтероанастомоза по типу конец в конец или бок в бок.}

^{Показания к операции: опухоли тонкой кишки, некроз тонкой кишки при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, ущемленной грыже.}

^{Техника операции. Доступ - лапаротомия. После вскрытия брюшной полости подлежащий резекции участок кишки выводят в рану и отделяют марлевыми салфетками. Далее на этом участке проводят перевязку всех сосудов брыжейки, после чего ее отделяют от стенки кишки. Далее выполняют резекцию кишки и формируют культи на остающихся концах. Культи прикладывают друг к другу изоперистальтически и накладывают энтероэнтероанастомоз бок в бок для восстановления проходимости пищеварительной трубки. Некоторые хирурги выполняют анастомоз по типу конец в конец, который является более физиологичным. Лапаротомную рану ушивают послойно.}

^{Резекция поперечной ободочной кишки - операция удаления части поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между частями по типу конец в конец.}

^{Показания к операции: некроз участков кишки, ее опухоли, инвагинации.}

^{Техника операции аналогична резекции тонкой кишки. После удаления части кишки проходимость восстанавливают анастомозом по типу конец в конец. Учитывая значительную бактериальную обсемененность толстой кишки, при наложении анастомоза используют трехрядный шов либо наложение анастомоза проводят в отсроченном порядке.}

^{Правосторонняя гемиколэктомия - операция удаления слепой кишки с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу конец в бок или бок в бок.}

^{Показания к операции: некроз, инвагинация, опухоли.}

^{Техника операции. Выполняют лапаротомию. После вскрытия брюшной полости выделяют подвздошную кишку, перевязывают}

^{сосуды ее брыжейки, после чего брыжейку отсекают. Пересекают подвздошную кишку на необходимом участке. Следующим этапом выделяют слепую кишку и восходящую ободочную и перевязывают сосуды, их питающие. Удаляемую часть толстой кишки отсекают, а ее культю ушивают трехрядным швом. Для восстановления проходимости кишечника на заключительном этапе операции накладывают илеотрансверзоанастомоз. Рану дренируют и послойно ушивают.}

^{Левосторонняя гемиколэктомия - операция удаления левого отдела поперечной, нисходящей ободочной и большей части сигмовидной кишки с наложением анастомоза между поперечной ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки по типу конец в конец. Показание к операции: опухолевый процесс в левой половине ободочной кишки.}