4.Протокол надання медичн допомоги хворих на пневмонію, викликану грипом а н1/n1 (за наказом моз України №813 від 07.11.2009р.)

І. Показання до госпіталізації 1. Грипоподібне захворювання, що супроводжується: - ціанозом; - задухою; - фізикальними змінами в легенях (аускультативними, перкуторними, рентгенологічними); - геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання; - багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу); - брадикардією в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру; - гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску; в порівнянні з віковою нормою; - порушенням свідомості, судоми, надмірним збудженням чи вираженою млявістю. 2. Вагітні з проявами респіраторної інфекції. 3. Наявність наступної супутньої патології у дітей та дорослих з грипоподібним синдромом: хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; ендокринологічна патологія - зайва вага понад 30% від маси тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами - гемолітична анемія, первинні імунодефіцити, аспленія, гемоглобінопатії, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія, онко та онкогематологічні захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова недостатність.

Госпіталізація за епідпоказаннями: - діти, що знаходяться в закритих дитячих колективах (інтернатні заклади тощо); - діти із сімей соціального ризику.

Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря) 1. Порушення свідомості. 2. Судоми. 3. Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення). 4. Серцево-судинна недостатність, шок. 5. Респіраторна недостатність ІІІ-ІV ступеню. 6. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії 1. Подвійна доза Озельтамівіру (150 мг 2 рази на добу). 2. Оксигенотерапія, застосування оксигенаторів та концентраторів кисню, при необхідності - режим СРАР. 3. Дихання з опором на видиху; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на годину. За наявності симптомів гнійного ендобронхіту - лікувальна фібробронхоскопія. 4. За умови симптомів хронічних захворювань (бронхіальна астма, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця тощо) продовжувати лікування згідно клінічних протоколів МОЗ України. 5. Симптоматично: - рестриктивний режим інфузійної терапії та взагалі балансу рідини; - повноцінний режим ентерального живлення; - муколітики (за показами); - протигрибкові (за показами). 6. Призначення антибіотиків при підозрі на бактеріальну інфекцію після забору матеріалу на бактеріологічного дослідження: - без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп: фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з сульбактамом; цефолоспорини IІІ-ІY покоління ( як правило у комбінації з макролідами). При наявності метицилінрезистентного стафілококу - лінезолід, цефтобіпрол, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії призначаються карбопінеми. - після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників. 7. Показання до застосування кортикостероїдів: нестабільна гемодінаміка та тяжкий респіраторний дистрессиндром.

Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією: - дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: рО₂нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; рСО₂(якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм.рт.ст; - діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники: рО₂нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; рСО₂(якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм.рт.ст.

Методика ШВЛ: СMV, хвилинний об'єм - якщо є можливість перевірки газового складу крові - легка гіпервентиляція(рСО₂33-35 мм.рт. ст.), якщо немає можливості моніторингу рСО₂- виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг хвилинний об'єм дихання 10-12 л/хв.; дихальний об'єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видиху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю - підтримувати тиск плато до 30 см.вод.ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години - до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами); у випадках рефрактерної гіпоксемії, не зважаючи на FіО2= 0,5, зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у випадках рефрактерної гіпоксемії - рекрутуючий маневр (роздуття легень на протязі 45 с за допомогою високого ПТКВ або високого інспираторного тиску) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1). Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ - перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання можливе застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб - трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія (систематична), посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії - внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират натрію, сібазон) за умови неадекватної поведінки хворого, боротьби з апаратом ШВЛ, відсутності адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату - застосовувати м'язові релаксанти (ардуан), також можливо використовувати фентаніл, при переводі на самостійне дихання - застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРАР та високочастотної вентиляції.