II.4. Влияние пропофола на биоэлектрическую активность мозга

Пропофол оказывает дозозависимое влияние на ЭЭГ: низкие дозы препарата вызывают преходящую активацию ЭЭГ, высокие депрессию. При индукции анестезии через 15 30 секунд после начала введения увеличиваются число и амплитуда (-колебаний. Затем (-активность уменьшается и появляются медленные (- и (-волны. После этого периодически возникают билатеральные диффузные острые волны и пароксизмальные генерализованные разряды в (- и (-диапазонах, их количество и амплитуда нарастают. По достижении пика концентрации пропофола в крови количество и амплитуда острых потенциалов снижаются, вспышки острых потенциалов перемежаются периодами подавления активности.

В настоящее время не существует никаких доказательств того, что пропофол вызывает судорожную активность у больных без эпилепсии в анамнезе. Спонтанные движения при индукции анестезии пропофолом носят дистонический характер и имеют подкорковое происхождение (они обусловлены исчезновением ингибирующих влияний коры). При эпилепсии индукция анестезии высокими дозами пропофола (2 мг/кг) не вызывает эпилептиформной активности и судорог у больных с эпилепсией. Эпилептиформная активность и судороги могут возникнуть при струйном введении низких доз пропофола (0,7 1 мг/кг), особенно в сочетании с фентанилом (0,1 0,15 мг). При медленной индукции анестезии дробными дозами по 0,5 мг/кг проконвульсантное действие пропофола проявляется только при введении малых доз, носит кратковременный характер (несколько секунд) и полностью исчезает при введении полной дозы препарата (>1,5 мг/кг). Нами было установлено, что индукция анестезии пропофолом в дозе 2,85 мг/кг не вызывает выраженных изменений интериктальной эпилептиформной активности у нейрохирургических больных с эпилепсией и не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений на ЭЭГ у больных без эпилепсии. Отметим, что мы проводили индукцию анестезии в отсутствие противосудорожной премедикации бензодиазепинами, в связи с чем достоверность результатов представляется достаточно высокой.

III. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПОФОЛА В НЕЙРОХИРУРГИИ

Пропофол можно использовать для анестезии при любых видах нейрохирургических вмешательств у взрослых и детей старше 3 лет. В Великобритании разрешено применение препарата у детей старше 1 месяца.

III.1. ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

У нейрохирургических больных доза пропофола для индукции анестезии соответствует рекомендованной и составляет 2 2,85 мг/кг. У детей до 8 лет доза может быть выше 3 4 мг/кг. У стариков и тяжелобольных дозу снижают в 1,5 2 раза. Рекомендованная скорость введения пропофола составляет 4 мл (40 мг) за 10 секунд. У стариков и тяжелобольных пропофол следует вводить медленно, с меньшей скоростью.

Пропофол значительно уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, сократимость миокарда и преднагрузку, что чревато значительным снижением АД. Соответственно, пропофол следует вводить только после устранения гиповолемии и артериальной гипотонии. При ларингоскопии и интубации трахеи пропофол не блокирует подъема АД (прессорная реакция) и ВЧД. Для этого пропофол необходимо комбинировать с опиатами. Так, по нашим данным, целесобразно использовать сочетание пропофола (2,85 мг/кг) с дипидолором (0,4 мг/кг): эта схема блокирует прессорную реакцию, подъем ВЧД и ЦПД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Сочетанное применение пропофола (2,85 мг/кг) и фентанила (2,85 мкг/кг) позволяет блокировать прессорную ракцию только у 2/3 больных. Эта схема не блокирует подъем ВЧД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Использование пропофола (2,85 мг/кг) для индукции анестезии у нейрохирургических больных как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил 2,85 мкг/кг и дипидолор 0,4 мг/кг) не вызывает снижения ЦПД ниже опасного уровня 50 мм рт.ст., что является важным фактором в отношении безопасности применения пропофола при повышенном риске ишемии мозга.

В соответствии с полученными данными мы рекомендуем изменить схему индукцию анестезии у больных повышенного риска (аневризмы, внутричерепная гипертензия, ишемия мозга): пропофол следует вводить в дозе ~ 2 мг/кг (а не 2,85 мг/кг), причем скорость введения должна быть снижена. Дозу фентанила, наоборот, следует увеличивать до 3,5 5 мкг/кг. Такая методика позволяет надежно защитить организм от ноцицептивных стимулов при ларингоскопии и интубации трахеи, не повышая в то же время риск ишемии мозга. И, наконец, необходимо, чтобы интубация была проведена на пике эффекта пропофола, т.е. не позже чем через 2 3 мин после его введения.