Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.

Эталоны ответов

1. Хронический холецистит в стадии обострения

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• тупые ноющие боли в правом подреберье;

• связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд;

• ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул;

• длительность заболевания;

2) объективные данные :

• субфебрильная температура;

• при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;

• при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье.

2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков.

Дуоденальное зондирование.

Изменения порции В, характерные для хронического холецистита: наличие большого количества лейкоцитов, помутнение, хлопья и слизь при визуальном осмотре, обнаружение в желчи большого количества цилиндрического эпителия; снижение рН пузырной желчи (в норме 6,5-7,5) до 4,0-5,5; появление кристаллов холестерина и кальция билирубината; снижение относительной плотности пузырной желчи (в норме 0,016 – 0,035 кгл); изменение биохимического состава желчи.

Бактериологическое исследование желчи (имеет значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи).

ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК: при обострении повышается количество сиаловых кислот, фибрина, щелочной фосфатазы, диспротеинемия.

иммунологическое исследование: при длительном упорном течении – снижение количества и функциональной активности В и Т-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов класса А.

УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2мм, уплотнение стенки желчного пузыря, неравномерность контуров (и деформация).

рентгенологическое исследование (пероральная холецистография и внутривенная холецистоангиография).

выявляются камни желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование: нарушение скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря, увеличение или уменьшение его размеров.

3. Гепатит, панкреатит, образование камней в желчном пузыре, холангит, хронический дуоденит и перидуоденит

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

Режим полупостельный, стационарный (постельный) 7-10 дней.

Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день), 1-2 дня голодная диета, разгрузочные диеты.

Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны, ципрофлоксацин, доксициклин, кларитромицин, кефзол, клафоран.

Купирование болевого синдрома: М-холинолитики (гастроцепин(пирензипен), метацин),баралгин,бускапан,анальгин, наркотические анальгетики.

Дезинтоксикационная терапия: минеральная вода, отвар шиповника, реамберин-1,5% р-р,инфукол 6%, 5% р-р глюкозы.

Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал

Физиотерапия: в период стихания обострения ‑ парафиновые аппликации, индуктотерапия, УВЧ, СВЧ, бальнеотерапия, аппликации озокерита.

Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника, хологон, дехолин, фестал, холензим, мексаза, циквалон, оксафенамид, фламин и др.

Нормализация функции вегетативной нервной системы: элениум, нозепам.

Иммуномодулирующая терапия: левамизол, Т-активин, тималин, пантокрин, настойкаэлеутерококка.

Лечение минеральной водой: «Красноусольская»,«Арзни», «Боржоми», «Славяновская».

Санаторно-курортное лечение вКрасноусольске, Ессентуках, Боржоми, Джермуке, Железноводске.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

• рациональное питание;

• четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;

• ограничение продуктов, богатых холестерином;

• запрещение злоупотребления алкоголем;

• регулярные занятия физическими упражнениями;

• ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

• соблюдение режима питания;

• соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином);

• исключение употребления алкоголя;

• занятия лечебной физкультурой;

• фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием ‑ бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник);

• регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;

• физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей);

• санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.);

• профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний.

5. Техника дуоденального зондирования ‑ по алгоритму действия.

Задача №11. Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.