Причины единичные и множественные
В 1882 г., через 40 лет после полемики между О. Холмсом и Ч. Мейгсом, Роберт Кох разработал правила для определения роли инфекционного агента как причины болезни. Основой его подхода стало предположение о том, что каждая болезнь имеет одну причину, а конкретная причина вызывает одну болезнь. Сформулированные им постулаты таковы:
1. Микроорганизм должен быть обнаружен в каждом случае заболевания.
2. Микроорганизм должен быть выделен и выращен в виде чистой культуры.
3. Микроорганизм должен вызывать специфическое заболевание при введении животному.
4. Микроорганизм должен быть затем выделен у животного и идентифицирован.
Интересно, что при установлении причины Кох не учитывал эффект лечения. Наверное он бы добавил эффект лечения к своим критериям, если бы жил на сто лет позже, когда эффективное лечение стало более частым явлением.
Подход Коха способствовал существенному развитию понятия причины в медицине. До этого считалось, что одну и ту же болезнь могут вызывать разные бактерии. Постулаты Коха помогли внести порядок в существовавший хаос. Они полезны и сегодня. Постулат о том, что конкретный микроорганизм является причиной заболевания, послужил основой для недавних открытий. В 1977 г. была обнаружена грамотрицательная бактерия, вызывающая болезнь легионеров, а в 1980 г. было установлено, что СПИД обусловлен вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Однако для установления причины большинства болезней недостаточно одних только постулатов Коха. Иногда слишком строгое следование правилам Коха вело медицину в тупик. Конечно, было бы удобно, если бы всегда существовало соотношение "одна причина - одна болезнь". Однако курение способствует развитию рака легких, хронических обструктивных заболеваний легких, язвенной болезни, рака желчного пузыря, ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца, в свою очередь, имеет множественные причины, включая курение, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и наследственные факторы, а иногда возникает и в отсутствие этих известных факторов риска.
Обычно заболевание вызывается комплексом совместно действующих факторов, сочетанием причин. Такое сочетание хорошо известно, например, для ишемической болезни сердца, но это же справедливо и в отношении инфекционных болезней, для развития которых присутствие микроорганизма необходимо, но не всегда достаточно, чтобы вызвать болезнь. Так, чтобы заболеть СПИДом, необходимо инфицирование ВИЧ, но при инфицировании не всегда развивается заболевание.
Иногда происходит сложное взаимодействие множества различных причин.
Взаимодействие многих причин
При одновременном воздействии нескольких причин результирующий риск может быть больше или меньше, чем ожидается при простом суммировании влияния отдельных причин. Если общий результат больше, чем сумма влияний отдельных причин, клиницисты называют это явление синергизмом, а если меньше — то антагонизмом.
Выяснение причины затрудняется, когда действует не один, а много факторов. Если имеется много причинных факторов и они взаимодействуют между собой, то можно существенным образом повлиять на состояние здоровья пациента, изменив только одну или несколько причин. В только что приведенном примере у больных, которые прекратят курение и будут соблюдать назначения врача по нормализации артериального давления, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний может заметно уменьшиться, даже если другие факторы останутся без изменений.
Установление причин
Два фактора могут рассматриваться в качестве причины и следствия, если между ними имеется корреляция. Однако корреляция не всегда бывает обусловлена причинно-следственной связью. Во-первых, следует выяснить, реально ли существует связь между предполагаемой причиной и следствием или же это просто артефакт вследствие систематической ошибки либо случайности. Корреляции, которые на самом деле не существуют, чаще всего обусловлены случайностью или систематическими ошибками при отборе и измерении. Если вероятность этих ошибок мала, то связь действительно имеется. Однако прежде чем решить, что связь является причинно-следственной, необходимо выяснить, косвенная она (т.е. опосредованная неким другим, вмешивающимся фактором) или прямая. Если вмешивающиеся факторы не обнаружены, то наличие причинной связи вполне возможно.