5.Співвідношення медичної допомоги та медичної послуги

За умови формування соціально орієнтованого суспільства і диспозитивності цивільно-правового регулювання у сфері охорони здоров’я триває лібералізація приватно-правового сектора. Ця тенденція нормативного забезпечення положеннями ст.. 49 Конституції України, яка закріплює право громадянина на безоплатну медичну допомогу в державних та комунальних закладах охорони здоров’я і водночас гарантує розвиток лікувальних закладів усіх форм власності.

Стосовно правової природи відносин з надання медичної допомоги, медичних послуг у науковій літературі обґрунтовуються чотири основних позицій. Одні вчені відносини з приводу надання медичної допомоги вважають предметом цивільно- правового регулювання. Прихильники цього підходу свою позицію обґрунтовують тим, що основою надання медичної допомоги є договір і цей договір за своєю природою є цивілістичним. Згідно з другим підходом, відносини з приводу медичного обслуговування є адміністративно-правовими і належать до галузі адміністративного права.

Прихильники «медичного права» предметом цієї галузі визнавали комплекс суспільних відносин з приводу лікування заворювань, суб’єктами яких виступають державні медичні установи і громадяни. Вони обґрунтовували якісну своєрідність цих суспільних відносин і визнання сутності медичного права як соціально права, в якому є елемент соціального надання і яке належить до сфери «медико-соціальної допомоги». Деякі вчені розглядають медичне право як підгалузь права соціального забезпечення, аргументуючи цей висновок тісним зв’язком оорони здоров’я з державою, а медичне обслуговування розглядаючи як форму державних соціальних гарантій, подібну до пенсійного забезпечення.

Остання позиція ґрунтується на визнанні права охорони здоров’я комплексною галуззю права. Тобто лікарським правом або правом про охорону здоров’я, визначається система нормативних актів, що регулюють організаційні, майнові, особисті відносини.

У медичній діяльності слід розмежовувати приватні і публічні відносини. Приватні медичні правовідносини існують в юридичній формі зобов’язання з надання мдичних послуг, підставами для якого може виступати договір про надання медичних послуг, одностороння обіцянка або дії в інтересах треті осіб без доручення. Усі відносини які регулюються законодавством про надання медичної допомоги і відповідають вимогам ст.. 1 ЦК України.

У процесі надання пацієнту первинної медичної допомоги функцію лікуючого лікаря виконує лікар загальної практики/сімейний лікар, обраний пацієнтом чи його законним представником. У процесі надання пацієнту вторинної та третинної медичної допомоги функцію лікуючого лікаря виконує призначений лікар.

Кожна дієздатна особа, а також в межах законодавства особа, яка має неповну цивільну дієздатність, може самостійно здійснювати вільний вибір і змінювати особистого лікаря загальної практики/сімейного лікаря, відповідального за надання їй первинної медичної допомоги. Вибір лікаря загальної практики/сімейного лікаря для осіб, які не досягли 14-річного віку, або в порядку, встановленому законом, визнаних недієздатними, здійснюється їх законними представниками.

Список пацієнтів кожного конкретного лікаря загальної практики/сімейного лікаря формується на основі права пацієнтів на вільний вибір лікаря. Під час формування зазначених списків враховуються нормативи навантаження на лікаря загальної практики/сімейного лікаря, що затверджуються центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я. Лікар, відповідальний за надання особі планової чи екстреної вторинної або третинної медичної допомоги, визначається керівником відповідного закладу охорони здоров’я або уповноваженим ним на прийняття таких рішень керівником структурного підрозділу закладу охорони здоров’я.

Пацієнт має право вимагати заміни призначеного йому лікаря. Рішення про заміну такого лікаря за наявності обґрунтованих підстав може бути прийнято після розгляду відповідного звернення пацієнта чи його законного представника етичним комітетом, що утворюється і функціонує при відповідному закладі охорони здоров’я в порядку, що затверджується центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

Лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення. Лікар не несе відповідальності за здоров’я пацієнта в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму.

Первинна медична допомога

Первинна медична допомога надається в амбулаторних умовах лікарями загальної практики/сімейними лікарями, які працюють на рівні відповідної територіальної громади, і передбачає консультацію лікаря, діагностику та лікування основних найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь, профілактичні заходи, направлення пацієнта для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та санаторно-курортного лікування. До надання первинної медичної допомоги можуть залучатися також інші медичні працівники, які працюють під керівництвом лікаря загальної практики/сімейного лікаря. Обсяги та порядок надання первинної медичної допомоги встановлюються центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

Вторинна (спеціалізована) медична допомога

Вторинна (спеціалізована) медична допомога передбачає спеціалізовані медичні послуги, що у плановому порядку та у невідкладних (екстрених) випадках надаються в амбулаторних умовах та в лікарнях загального профілю і не включають високоспеціалізовані та високотехнологічні стаціонарні медичні послуги, що належать до рівня третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Первинний доступ пацієнта до послуг вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги забезпечується за наявності відповідного направлення лікаря загальної практики/сімейного лікаря.

Зазначене направлення не є обов’язковим:

· для звернення будь-якого пацієнта за отриманням медичної допомоги до акушера-гінеколога, стоматолога, педіатра;

· для вирішення питання про надання екстреної медичної допомоги.

Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

Третинна (високоспеціалізована) медична допомога передбачає недоступні на рівні первинної та вторинної (спеціалізованої) допомоги високоспеціалізовані діагностичні та лікувальні медичні послуги, що надаються з використанням високотехнологічного та високовартісного обладнання за направленням служб вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Перелік послуг, що надаються населенню в рамках третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, та перелік державних і комунальних закладів охорони здоров’я, що надають зазначені послуги, встановлюються центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

Доктрина цивільного права сформувала три підстави виникнення зобов’язань з надання цих послуг:

1) договір про надання медичних послуг;

2) одностороння обіцянка;

3) дії в інтересах третьої особи без доручення.

Договір про надання медични послуг є найпоширенішою підставою виникнення цивільних правовідносин з оплатою надання медичних послуг. Тому його слід розглядати як домовленість сторін цього договору у формі погодженої з медичною установою згоди пацієнта на надання медичної допомоги згідно із загально-цивільними умовами дійсності та набуття чинності договором.

Одностороння обіцянка є «дією на основі дружніх відносин», головна ознака яки полягає у відсутності правових зв’язків. Наприклад, обіцянка виміряти тиск є односторонньою, вона не передбачає екстреної медичної допомоги, отримання лікарем винагороди; останній не вважається юридично пов’язаним домовленістю, що не тягне для нього негативних наслідків у разі ненадання обіцяної послуги. Екстрена медична допомога — це система термінових організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на надання медичної допомоги при невідкладних станах хворим та постраждалим на догоспітальному та госпітальному етапах. Медичну допомогу при невідкладних станах зобов’язані надавати всі медичні працівники і заклади охорони здоров’я незалежно від підпорядкованості та форми власності. Складовою системи екстреної медичної допомоги є служба швидкої медичної допомоги, що забезпечує надання своєчасної та кваліфікованої медичної допомоги пацієнтам у невідкладних станах на місці події та під час транспортування до відповідних закладів охорони здоров’я на догоспітальному етапі. У невідкладних станах, коли надання медичної допомоги на місці через відсутність медичних працівників неможливе, допомогу повинні надавати працівники органів і підрозділів цивільного захисту, співробітники міліції, пожежної охорони, аварійних служб, водії транспортних засобів та представники інших професій, на яких цей обов’язок покладено законодавством і службовими інструкціями та які підготовлені для надання цієї допомоги в установленому порядку. У разі загрози життю хворого або постраждалого медичні працівники мають право використати будь-який наявний транспортний засіб для проїзду до місця перебування хворого з метою надання екстреної медичної допомоги або транспортування його до відповідного закладу охорони здоров’я з метою надання належної медичної допомоги. Порядок відшкодування шкоди, що може бути заподіяна власникові транспортного засобу, який буде використовуватися для зазначених дій, встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Діями в чужому інтересі без доручення може бути кваліфіковано правові дії за відсутності необхідних умов чинності договору надання медични послуг. Якщо лікар і фізична особа(пацієнт) досягли домовленості про надання послуг за усіма істотними умовами і про дотримання вимог щодо форми, ненадання медичних послуг має кваліфікуватись як одностороння відмова від договору.

У доктринах права обґрунтовується теза про те, що договору про надання медични послуг немає, якщо пацієнт перебуває без свідомості чи в інших випадка за наявності реальної загрози його життю, коли медична допомога надається без згоди фізичної особи або її батьків, опікуна,піклувальника.

Наприклад, хворий потрапив до лікарні непритомним, з нечіткою картиною захворювання. Для встановлення діагнозу слід взяти пункцію спинного мозку,але батьки ворого згоди не дали. Назважаючи на відсутність згоди батьків ворого, лкар бере в нього спинний мзок на аналізи, що дає змогу становити правильний діагноз, застосувати правильні методи лікування і врятувати життя хворого. Обов’язок лікаря діяти саме так обумовлений тим, що надання послуг у такій ситуації має бути кваліфіковане як дії в чужому інтересі без доручення .

Цей випадок діяльності в чужому інтересі передбачає дотримання правил про надання медичних послуг за умов медичного втручання.

Загальні умови медичного втручання

1. Медичне втручання допускається за наявності згоди на це дієздатного пацієнта, інформованого про стан свого здоров’я відповідно до статті 49 цього Закону, або особи, яка відповідно до законодавства має неповну цивільну дієздатність.

2. Щодо пацієнта віком до 14 років, а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за письмовою згодою їх законних представників, поінформованих про стан здоров’я таких пацієнтів.

3. Порядок отримання згоди на медичне втручання, зокрема у випадках, що потребують письмової згоди, затверджується центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

4. Якщо відсутність письмової згоди на медичне втручання може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього про це письмове підтвердження, а у разі неможливості його одержання — засвідчити відмову від медичного втручання відповідним актом у присутності свідків.

5. У невідкладних випадках, при наявності реальної загрози життю пацієнта та неможливості отримання письмової згоди пацієнта або його законних представників на медичне втручання, медичні працівники повинні діяти виключно в інтересах врятування життя пацієнта.

6. Якщо відмову від медичного втручання дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органам опіки і піклування.