6. Надання безоплатної медичної допомоги

Державними та комунальними закладами охорони здоров’я відповідно до стандартів медичної допомоги надається безоплатна медична допомога, а саме:

· екстрена та невідкладна — на догоспітальному етапі станціями (відділеннями) швидкої медичної допомоги, фельдшерсько-акушерськими пунктами, лікарськими амбулаторіями, медичними формуваннями служби медицини катастроф (у разі виникнення надзвичайної ситуації), пунктами невідкладної медичної допомоги у стані, що загрожує життю людини;

· первинна медична допомога;

· амбулаторно-поліклінічна;

· стаціонарна — у разі гострого захворювання та в невідкладних випадках, коли необхідне інтенсивне лікування, цілодобовий медичний нагляд та госпіталізація, в тому числі за епідемічними показаннями, дітям, вагітним та породіллям, хворим за направленням лікаря загальної практики/сімейного лікаря або лікаря-спеціаліста, медико-соціальних експертних комісій, лікарсько-консультаційних комісій;

· невідкладна стоматологічна допомога (у повному обсязі — дітям, інвалідам, пенсіонерам, студентам, вагітним, жінкам, які мають дітей до трьох років);

· долікарська медична допомога населенню, що проживає в сільській місцевості;

· санаторно-курортна допомога інвалідам і хворим у спеціалізованих та дитячих закладах оздоровлення;

· дітям, що утримуються у будинках дитини;

· контингенту хворих, що отримують медичну допомогу в рамках виконання державних програм;

· пільговим категоріям населення, які визначені законодавством;

· медико-соціальна експертиза втрати працездатності.

Безоплатна медична допомога надається дозволеними до застосування в Україні методами діагностики та лікування (відповідні протоколи, стандарти), включаючи лікарські засоби, кров та її компоненти і препарати, апаратуру, лабораторні та інші дослідження з використанням наявної матеріально-технічної бази.

Обсяг надання безоплатної медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я та відповідні нормативи фінансування розраховуються на підставі нормативів, що затверджуються Кабінетом Міністрів України за поданням центрального органу виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

7.Платні послуги у сфері охорони здоров’я

Медична галузь права є комплексною, що зумовлено наявністю норм різних галузей права, які загалом можна поділити на дві групи – публічні та приватні. З огляду на лібералізацію приватноправового сектора у сфері охорони здоров’я все більшу роль у регулюванні медичних правовідносин відіграє договір про надання медичних послуг. Однак проігнорувати публічний характер медичних правовідносин наразі неможливо, та і недоцільно, навіть ризиковано, тому норми публічного права так чи інакше повинні регулювати зазначені правовідносини. Проте далі мова йтиме про договір про надання медичних послуг саме у приватноправовому розумінні.

В межах цієї теми не можна залишити поза увагою питання про співвідношення понять «медична допомога» та «медичні послуги», на яке зверталась увага ще в Рішенні Конституційного Суду України від 25 листопада 1998 р. (справа про платні медичні послуги) (далі – Рішення КСУ). В пункті 2 Рішення КСУ зазначено, що зміст поняття «медична допомога» Конституція України не розкриває. Немає його визначення також в Основах законодавства України про охорону здоров’я та інших нормативних актах. Однак у медичній науці поняттям «медична допомога» переважно охоплюються лікування, профілактичні заходи, які проводяться під час захворювань, травм, пологів, а також медичний огляд та деякі інші види медичних робіт. Зміст же близького до «медичної допомоги» поняття «медична послуга» до цього часу залишається не визначеним не тільки в нормативних актах, а й у медичній літературі. Таким чином, Конституційний Суд України констатував факт відсутності визначень понять «медична допомога» та «медичні послуги». На жаль, стосовно визначення поняття «медичні послуги» ситуація з 1998 року не змінилася – визначень і досі не існує на нормативному рівні. Водночас відповідно до п. 1 ст. 1 Програми надання громадянам гарантованої державною безоплатної медичної допомоги, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2002 р. № 955 (далі – Постанова № 955), медична допомога – це вид діяльності, до якого належить комплекс заходів, спрямованих на оздоровлення та лікування пацієнтів у стані, що на момент її надання загрожує життю, здоров’ю і працездатності та здійснюється професійно підготовленими працівниками, які мають на це право відповідно до законодавства. Проте це визначення не розкриває вичерпно зміст поняття «медична допомога», що дало б змогу остаточно відмежувати її від медичних послуг.

І медична допомога, і медичні послуги є медичною діяльністю, під якою можна розуміти комплекс заходів, що здійснюються в межах єдиного процесу профілактики, діагностики, лікування, реабілітації пацієнта.

Зазвичай критерієм розмежування медичної допомоги і медичних послуг є місце та плата за їх надання. Відповідно до ч. 3 ст. 49 Конституції України у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно. Відповідно, у приватних суб’єктів здійснення медичної діяльності медичні послуги надаються, як правило, на платній основі.

Іншим критерієм розмежування може бути стан, у якому пацієнту необхідно надати медичну допомогу або послугу. Як випливає із визначення медичної допомоги, наведеного у постанові № 955, у разі ненадання медичної допомоги пацієнту існує загроза його життю, здоров’ю та працездатності.

Однак зазначені критерії розмежування медичних послуг і медичної допомоги є досить умовними. Якщо, наприклад, невідкладна медична допомога надаватиметься у приватній клініці, то хіба вона не вважатиметься медичною допомогою? Стан, у якому пацієнту може надаватись медична допомога, теж не може бути належним критерієм для розмежування медичної допомоги і медичних послуг. Крім того, Постановою № 955 серед видів безоплатної медичної допомоги зазначається, наприклад, долікарська медична допомога сільським жителям, санаторно-курортна допомога інвалідам і хворим у спеціалізованих та дитячих санаторіях, утримання дітей у будинках дитини, що не пов’язане із загрозливим для життя станом і здоров’ям пацієнта.

Навряд чи можливо буде остаточно розмежувати медичні послуги і медичну допомогу за допомогою переліку видів медичної діяльності, що входять до складу кожного із зазначених понять. Проте в правовому розумінні «медичну допомогу» і «медичні послуги» можна розрізняти за сферою правового регулювання. Так, надання медичної допомоги регулюється нормами публічного права, в той час як надання медичних послуг – нормами приватного права.

Відповідно до ч. 1 ст. 901 Цивільного кодексу України від 16 січня 2003 р. (далі – ЦК України) за договором про надання послуг одна сторона (виконавець) зобов’язується за завданням другої сторони (замовника) надати послугу, яка споживається в процесі вчинення певної дії або здійснення певної діяльності, а замовник зобов’язується оплатити виконавцеві зазначену послугу, якщо інше не встановлено договором. Таким чином, договір про надання медичних послуг укладається між споживачем (замовником), яким є пацієнт, та виконавцем (послугодавцем), в ролі якого витупає медичний заклад. При цьому сам лікар є уповноваженою особою, яка безпосередньо надає медичні послуги, перебуваючи у трудових відносинах із медичним закладом.

Однак трапляються випадки, коли і сам лікар виступає безпосереднім виконавцем (мова йде про приватну медичну практику). Згідно із п. 26 ч. 1 ст. 9 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» від 1 червня 2000 р. із наступними змінами і доповненнями до видів діяльності, що підлягають ліцензуванню, належить і медична практика. Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики затверджені спільним наказом Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва та Міністерства охорони здоров’я України від 16 лютого 2001 р. № 38/63, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 2 березня 2001 р. за № 189/5380. Згідно зі ст. 74 Основ законодавства України про охорону здоров’я медичною діяльністю можуть займатись особи, які мають відповідну спеціальну освіту і відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам. Такі вимоги встановлені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19 грудня 1997 р. № 359 «Про подальше удосконалення атестації лікарів», зареєстрованим Міністерством юстиції України 14 січня 1998 р. за № 14/2454 (із змінами та доповненнями), та в переліку вищих навчальних закладів I–IV рівнів акредитації, що затверджується Міністерством охорони здоров’я України (п. 2.2.3 Ліцензійних умов). Відповідно до п. 1.2 Ліцензійних умов медична практика – це діяльність, пов’язана з комплексом спеціальних заходів, спрямованих на сприяння поліпшенню здоров’я, підвищення санітарної культури, запобігання захворюванням та інвалідності, на діагностику, допомогу особам з гострими і хронічними захворюваннями й реабілітацію хворих та інвалідів, що здійснюється особами, які мають спеціальну освіту.

Договір про надання медичних послуг є двостороннім, про що свідчать обов’язки замовника оплатити послугу або відшкодувати виконавцю фактичні витрати за договором про безоплатне надання послуг (ст. 904 ЦК України). Цей договір також є консенсуальним, тобто таким, що вважається укладеним з моменту досягнення згоди за всіма істотними умовами. Договір про надання медичних послуг є оплатним. При цьому згода вважається досягнутою незалежно від того, підписаний письмовий договір чи ні (в деяких випадках достатньо запису в історії хвороби про згоду пацієнта на операцію). Договір про надання медичних послуг укладається відповідно до загальних правил укладення правочинів відповідно до ЦК України. Проте, як правило, лише останнім часом договір про надання медичних послуг почав укладатись у письмовій формі, і то доволі рідко. Як правило, такий договір укладається в усній формі. Крім того, зазначений договір є публічним, оскільки виконавець, відповідно до специфіки своєї діяльності, зобов’язаний надати послуги кожному, хто до нього звернеться. Договір про надання медичних послуг може укладатись на визначений або невизначений строк. Проте необхідно розрізняти строк дії самого договору та строк дії зобов’язань за договором, оскільки строк дії договору може закінчитись, а зобов’язання продовжує існувати (наприклад, коли через деякий час пацієнт звертається до медичного закладу із проханням виправити недоліки, що були допущені під час надання медичних послуг).

Предметом договору про надання медичних послуг є вчинення виконавцем певних дій щодо надання медичних послуг стосовно профілактики, діагностики, лікування, реабілітації. Варто зазначити, що особливістю предмета договору про надання медичних послуг є неможливість зведення його до конкретного кола обмежених дій. Крім того, метою укладення договору про надання медичних послуг є не результат, а процес, внаслідок якого досягається результат, що, в свою чергу, є мотивом укладення зазначеного виду договорів.

Зміст договору про надання медичних послуг становлять права та обов’язки його сторін.

Так, пацієнт має права, що можна поділити на загальні (тобто такі, що притаманні людині та громадянину незалежно від галузевої належності правовідносин, наприклад, звернення до суду, об’єднання в громадські організації, захист своїх прав державою) та спеціальні, які притаманні пацієнту як споживачу медичних послуг і стороні договору про надання медичних послуг; правам пацієнта кореспондують відповідні обов’язки медичних працівників та медичних закладів:

– право на інформацію про стан свого здоров’я (ст. 285 ЦК України); це право передбачає можливість повнолітньої фізичної особи багаторазово отримувати достовірну і повну інформацію про стан свого здоров’я, зокрема можливість ознайомлюватися з відповідними медичними документами, що стосуються її здоров’я. Цьому праву відповідає обов’язок медичного працівника надати медичну інформацію (ст. 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я від 19 листопада 1992 р. із наступними змінами і доповненнями (далі – Основи законодавства про охорону здоров’я). Поняття «медична інформація» є ширшим, оскільки до нього також входить інформація не лише про стан здоров’я, але і стосовно процесу лікування, фармацевтичних препаратів, що використовуються. Частиною 3 ст. 285 ЦК України та ч. 4 ст. 39 Основ законодавства про охорону здоров’я передбачено право медичних працівників дати неповну інформацію про стан здоров’я пацієнта, обмежити можливість його ознайомлення з окремими медичними документами в разі, якщо інформація про стан здоров’я пацієнта може погіршити стан його здоров’я або зашкодити процесові лікування. Проте в цьому випадку мова йде про право, а не обов’язок, тому навіть за наявності зазначених вище обставин медичний працівник може і не обмежувати право пацієнта на медичну інформацію;

– право на медичну таємницю (на «таємницю про стан здоров’я» – ст. 286 ЦК України; на «лікарську таємницю» – ст. 40 Основ законодавства про охорону здоров’я); зазначеному праву кореспондує обов’язок медичних працівників, а також інших осіб, яким у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не розголошувати ці відомості. Відповідно до ч. 2 ст. 286 ЦК України та ч. 2 ст. 39-1 Основ законодавства про охорону здоров’я забороняється вимагати та подавати за місцем роботи або навчання інформацію про діагноз та методи лікування фізичної особи. Тому відповідно до п. 3.2 Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 3 листопада 2004 р. № 532/274/136-ос/1406 відомості про діагноз зазначаються лише за письмовою згодою хворого. В межах цього права пацієнта варто згадати ч. 1 ст. 30 Сімейного кодексу України від 10 січня 2002 р., якою встановлено обов’язок наречених повідомити один одного про стан свого здоров’я. При цьому порядок здійснення такого медичного обстеження є добровільним. Отже, норми Сімейного кодексу України також не порушують право пацієнта на медичну таємницю;

– належну якість послуг та належну якість обслуговування (п. 2 ч. 1 ст. 4 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р. із наступними змінами і доповненнями (далі – Закон про захист прав споживачів); п. 13 ч. 1 ст. 1 Закону про захист прав споживачів належна якість послуг визначена як властивість послуги, що відповідає вимогам, встановленим для категорії послуг у нормативно-правових актах та нормативних документах, та умовам договору із пацієнтом. Характерною особливістю галузі медичного права є величезна кількість відомчих нормативно-правових актів, переважно – наказів міністерства охорони здоров’я України, відповідно до яких можна встановити, чи були надані медичні послуги належної якості. Однак процедура встановлення може виявитись доволі складною, а результати – відносними. В цьому питанні можна керуватись наказом Міністерства охорони здоров’я від 28 грудня 2002 р. № 507 «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги». Однак цей наказ в Міністерстві юстиції не зареєстрований. Відповідно до п. 1 Указу Президента України «Про державну реєстрацію нормативно-правових актів міністерств та інших органів виконавчої влади» від 3 жовтня 1992 р. № 493/92 з 1 січня 1993 р. нормативно-правові акти, які видаються міністерствами і які зачіпають права, свободи й законні інтереси громадян або мають міжвідомчий характер, підлягають державній реєстрації. Таку реєстрацію здійснює міністерство юстиції України. Пунктом 3 зазначеного Указу встановлено, що такі акти набувають чинності через 10 днів після їх реєстрації, якщо в них не встановлено пізнішого строку надання їм чинності;

– безпеку послуг (п. 3 ч. 1 ст. 4 Закону про захист прав споживачів); п. 1 ч. 1 ст. 1 Закону про захист прав споживачів безпека послуг визначена як відсутність будь-якого ризику для життя, здоров’я, майна пацієнта. Беручи до уваги ризиковий характер медичної діяльності, в договорі про надання медичних послуг доволі важко розкрити це право пацієнта, хіба що можна закріпити обов’язок лікаря вживати всіх заходів з метою запобігання виникнення ризику для життя або здоров’я пацієнта. Хоча такі положення будуть дуже умовними, оскільки лікар і так вживатиме таких заходів. Зазначене право забезпечується ч. 3 ст. 42 Основ законодавства про охорону здоров’я, де сказано, що ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науково обґрунтованим вимогам, спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров’ю пацієнта, застосовуються за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта, а лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров’ю пацієнта;

– право пацієнта, який перебуває на стаціонарному лікуванні в закладі охорони здоров’я, на допуск до нього інших медичних працівників, членів сім’ї, опікуна, піклувальника, нотаріуса та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду (ст. 287 ЦК України; п. «к» ч. 1 ст. 6 Основ законодавства про охорону здоров’я);

– право на направлення на лікування за кордон і покриття (часткове покриття) витрат відповідно до Положення про порядок направлення громадян на лікування за кордон, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 8 грудня 1995 р. № 991;

– право на вибір лікаря і лікувального закладу (ст. 38 Основ законодавства про охорону здоров’я);

– інші права пацієнта в галузі охорони здоров’я як сторони договору про надання медичних послуг.

Проте пацієнт має певні обов’язки щодо лікувального закладу або лікаря, а останні, відповідно, мають право вимагати їх дотримання:

– пацієнт повинен повідомити лікаря про стан свого здоров’я та іншу інформацію, яка має суттєвий вплив на процесу лікування; однак тут варто зазначити, що пацієнт, не володіючи спеціальними знаннями в медицині, може і не знати, що певна інформація має бути повідомлена лікарю;

– слідувати вказівкам лікаря щодо процесу лікування, вживати медичні препарати, які призначає лікар;

– дотримуватись правил внутрішнього розпорядку медичного закладу;

– оплачувати надані медичні послуги;

– інші обов’язки щодо сприяння процесу профілактики, діагностики, лікування, реабілітації.

На окрему увагу заслуговує питання про відповідальність, яка може настати у випадку надання медичних послуг. Як відомо, відповідальність поділяється на договірну та деліктну. Підставою настання договірної відповідальності є невиконання або неналежне виконання стороною своїх обов’язків за договором. Підстава настання деліктної відповідальності – це протиправне діяння, шкода, що була завдана таким протиправним діянням і причинний зв’язок між протиправним діянням і його наслідком. Однак у ч. 1 ст. 1196 ЦК України закріплено, що шкода, завдана каліцтвом, іншим ушкодженням здоров’я або смертю фізичної особи під час виконання нею договірних зобов’язань (договір перевезення тощо), підлягає відшкодуванню на підставах, встановлених статтями 1166 та 1187 ЦК України. Таким чином, деліктна відповідальність в разі заподіяння шкоди каліцтвом, іншим ушкодженням здоров’я або смертю фізичної особи настає за загальними правилами відповідальності за завдану майнову шкоду та шкоду, завдану джерелом підвищеної небезпеки. Якщо пацієнту завдано шкоду погіршенням здоров’я внаслідок надання медичної допомоги чи послуг неналежної якості, він може подати позов до суду, в якому просити стягнути на свою користь майнову (збитки) і моральну (немайнову) шкоду. Згідно із ч. 1 ст. 1172 ЦК України відповідачами у таких справах є медичні установи, які несуть відповідальність за шкоду, завдану їхніми працівниками під час виконання своїх трудових обов’язків. В тому разі, якщо шкода завдана лікарем, який зареєстрований як суб’єкт підприємницької діяльності (приватний підприємець) і, маючи ліцензію на медичну практику, надає медичні послуги у такій якості, відповідальність за завдану пацієнтові шкоду несе він