Развенчание распространенных заблуждений

Пациенты детского возраста (и, как правило, их родители) часто заблуждаются насчет акне, и до начала лечения эти заблуждения следует развеять. Во-первых, они часто винят себя в развитии заболевания. Однако, акне появляются не из-за неправильного поведения и не из-за несоблюдения правил гигиены. Пациенты (и родители) должны понять, что акне не имеет никакого отношения к чистоте. Черная головка комедона – это окисленное кожное сало (2), а не грязь, и ее нельзя удалить путем активного умывания. Если изо всех сил тереть лицо при умывании, это может даже ухудшить проявления болезни.

Во-вторых, несмотря на мнение родителей, еще никому не удалось показать, что питание сильно влияет на акне. В-третьих, пациенты должны понимать, что наружные методы лечения предотвращают появление новых высыпаний, но не влияют на уже существующие. Таким образом, лечению нужно подвергать абсолютно весь кожный покров, который в принципе может быть поражен, а не только видимые проявления болезни.

Схемы лечения должны быть простыми

Многие врачи, по-видимому, не могут устоять против назначения пяти или шести методов лечения. Я полагаю, однако, что большинство случаев акне можно эффективно лечить одномоментно двумя, самое большее – тремя препаратами. Если в пределах 4-8 недель эффекта не наступает, то препараты нужно сменить кардинально, а не просто добавить еще один. Поскольку добавление еще одного препарата дает незначительные преимущества, сложные схемы лечения обычно больше раздражают больных и вызывают проблемы с комплаентностью.

Комедональная форма акне

Акне без сопутствующего воспаления – наиболее легкая форма заболевания, но она может быть самой трудной для лечения. Комедоны обычно плотно сидят в фолликуле и без лечения их не удается выдавить без определенного усилия. Ежедневное наружное применение топических ретиноидов – третиноина, изотретиноина, адапалена и тазаротена – подавляет образование комедонов и обычно в пределах несколько месяцев очищает кожу даже с выраженными комедональными акне (5). Единственным заметным недостатком этого лечения является раздражающее действие, которое наиболее выражено через несколько недель, но это раздражение обычно хорошо реагирует на простое увлажнение. Поскольку у пациентов с атопическими заболеваниями кожа всегда склонна к раздражению, они могут не переносить наружное применение ретиноидов, даже при использовании увлажняющего крема. Азелановая кислота – дикарбоксильная кислота с умеренным антибактериальным и комедолитическим действием. Это наименее раздражающий препарат. У некоторых пациентов побочное действие – уменьшение пигментации – может быть даже желательным: у темнокожих пациентов воспаление приводит к гиперпигментации, которая в противном случае может сохраняться неделями или месяцами.

Типичные схемы лечения акне

Комедональные акне

• Ежедневное наружное применение третиноина, адапалена или тазаротена

• Салициловая кислота

• Азелановая кислота

Папуло-пустулезные акне легкой степени тяжести

• Бензилпероксид

• Наружное применение гелевых препаратов бензилпероксида либо с клиндамицином, либо с эритромицином

• Пероральный прием доксициклина или миноциклина по 75-100 мг 2 раза в сутки в сочетании с наружным применением ретиноидов

Тяжелые папуло-пустулезные или узелковые акне

• Пероральный прием доксициклина или миноциклина в сочетании с наружным применением ретиноидов

• Изотретиноин в дозе 1 мг/кг в сутки

Т актика при акне, резистентных к терапии

• Оценить комплаентность

• Увеличить частоту применения наружных средств

• Начать пероральную антибиотикотерапию или увеличить дозу антибиотиков

• Провести поиск возможных гормональных нарушений

• Начать пероральную терапию изотретиноином

Воспалительные акне

Наружная терапия

Папуло-пустулезные акне легкой степени тяжести редко приводят к рубцеванию и обычно хорошо реагируют на активное применение наружной терапии два раза в сутки. Обычно назначают два препарата – антибактериальный и комедолитик. Бензилпероксид 2.5-10% чрезвычайно активен в отношении P. acnes. Его основным недостатком является способность вызывать раздражение, которое можно свести к минимуму используя более низкие концентрации активного вещества в виде крема. Наружные препараты эритромицина и клиндамицина выпускаются в виде спиртовых растворов, лосьонов, кремов и гелей, причем все они примерно равноэффективны (6). Комбинация клиндамицина и бензилпероксида в виде гела превосходит монотерапию наружным антибиотиком (7). Крем с азелановой кислотой 20% также представляет собой эффективную альтернативу наружному применению макролидов (8-9).

За последние два десятилетия во многих публикациях было документировано развитие резистентности P. acnes к антибиотикам в ходе терапии акне (7, 10, 11). Наиболее часто это отмечается при наружном применении клиндамицина и эритромицина, и в настоящее время я считаю эти препараты бесполезными, если только не назначать их в комбинации с бензилпероксидом. При подозрении на резистентность не нужно проводить посев и исследование чувствительности к антибиотикам. Если в течение 4-8 недель наружное лечение не дает эффекта, следует автоматически поменять терапию. Другие подходы к лечению резистентных P. acnes включают пероральный прием антибиотиков и изотретиноина.