4.3 Практичні завдання , які виконуються на занятті.

1. Оцінити ступінь інволюції матки у породіллі.

2. Діагностувати субінволюцію матки у породіллі.

3. Оцінити характер лохій.

4. Оцінити загальний стан породіллі.

5. Оцінити ступінь нагрубання молочних залоз.

6. Виявити клінічні прояви лактостазу.

7. Скласти лікарські призначення при лактостазі.

8. Скласти рекомендації при зниженні секреції молока.

9. Оцінити локальний статус епізіотомної рани.

10. Провести обробку швів після епізіорафії, перінеoрафії.

4. Зміст теми.

Післяпологовим (пуерперальним) періодом (ПП) називається період після пологів, на протязі якого в організмі жінки зникають зміни, що виникли під час вагітності та пологів. ПП починається з моменту народження посліду та триває 6-8 тижнів. Породіллею вважають жінку в післяпологовому періоді, на протязі 42 діб з моменту пологів. Ранній ПП – період з моменту народження посліду до 2-4 годин після пологів, жінка в цей період знаходиться в пологовій залі.

Після народження посліду матка скорочується і дно її на рівні пупка. Стінки її потовщуються, передня та задня стінки прилягають одна до одної. В порожнині матки залишається невелика кількість згортків та децидуальної оболонки. Канал шийки матки пропускає в порожнину матки руку.

В подальшому відбувається інволюція матки, її зворотній розвиток. Швидкість цього процесу лікар визначає по швидкості опускання дна матки відносно пупка. В середньому, це 2см (1 п/п за 1 добу). Позаплацентарні ділянки внутрішнього шару матки епітелізуються до 14 дня ПП, а в ділянці плацентарної площадки – до 6-7 тижня ПП.

На 3 день ПП істмус шийки матки пропускає 1 п/п (2см), а маткове вічко закривається в кінці 2-3 тижня та має щільовидну форму (в поперечному напрямку).

Ранева поверхня матки виділяє раневий секрет (лохії). В перші 2-3 дні він складається практично із крові (l. rubro), на 7-9 день після пологів вони стають серозними (l. serosa). Загальна кількість лохій за 7-8 днів ПП складає ~500гр. Якщо лохії затримуються в матці (зниження скоротливої властивості матки, перегин матки в ділянці істмусу, тощо), то виникає лохіометра. При цьому дно матки буде опускатись повільніше, виникає субінволюція матки.

Ступінь інволюції матки визначається при пальпації матки через стінку живота. На 5 добу ПП дно матки між пупком та лоном, а на 12-14 день – за лобком.

Молочні залози під час вагітності та в ПП зазнають суттєвих змін. Морфологічної зрілості вони досягають під час вагітності. Розвиток активної форми лобуло-альвеолярного апарату, спроможного секретувати компоненти молока, регулюється, насамперед, статевими гормонами – хоріонічним соматотропіном (ХСМ), пролактином (ПРЛ), який синтезується під час вагітності не лише гіпофізом, але й трофобластом, децидуальною та амніотичною оболонками. Таким чином, передлактаційна підготовка молочної залози залежить від функціональної активності фетоплацентарного комплексу та гіпоталамо-гіпофізарної системи. Високий вміст статевих гормонів пригнічує лактогенний ефект ПРЛ і знижує чутливість нейрогенних закінчень соска і ареоли. ХСМ конкурентно зв’язується із рецепторами пролактину і також пригнічує виділення молока під час вагітності. Різке падіння концентрації цих гормонів після пологів індукує початок лактогенезу.

ПРЛ – основний гормон лактації, який стимулює первинний синтез молока в альвеолах, активує синтез молочних білків, лактози, жирів (якісний склад молока). Синтез ПРЛ визначається, насамперед, нервово-рефлекторними механізмами подразнення високочутливих рецепторів соска активним смоктанням дитини.

Другим, важливим нейро-гормональним механізмом лактогенезу є рефлекс виведення молока або окситоциновий рефлекс. Окситоцин викликає скорочення міоепітеліальних клітин і виведення молока із альвеол і мілких протоків, виробляється значно швидше ніж ПРЛ. Принциповою особливістю окситоцинового рефлексу є участь вищих відділів ЦНС і кори головного мозку, крім того, окситоцин стимулює скорочення матки після пологів, що попереджує післяпологові ускладнення (кровотечі, субінволюцію матки, ендометрит).

В кінці вагітності і в перші дні після пологів виділяється молозиво – клейка жовтувата рідина, яка заповнює альвеоли протягом останнього триместру вагітності та виробляється ще протягом останнього триместру вагітності та виробляється ще протягом 2-3 днів після пологів. Склад молозива близький до тканин новонародженої дитини: білки ідентичні білкам сироватки крові, жири багаті на олеїнову кислоту, містять багато фосфоліпідів, цукор представлений лактозою, високий вміст мінеральних солей. Молозиво містить в 4-5 разів більше білків ніж зріле молоко, у 2-10 разів більше вітаміну А і каротину, в 2-3 рази аскорбінової кислоти. Особливо багате молозиво секреторним Ig A, що забезпечує первинний імунобіологічний захист організму дитини. Частина макрофагів молозива має фагоцитарну активність, що сприяє становленню місцевого імунітету.

Грудне молоко містить загальновідомі компоненти:

• білки (1,15г/100мл), людський альфа-лактоальбумін, казеїн, лізоцим, ензими, цистин, вільні амінокислоти;

• жири – 2,0г/100мл;

• лактоза – основний вуглевод жіночого молока (в невеликій кількості фруктоза, галактоза);

• вітаміни ( А, С – 100мг/л, К – 0,8-1,0мг/л, Е, В₁₂ , В₆ , Д);

• мінеральні речовини (Са, Р, Fe, Zn, тощо).

Розчинні імунні компоненти включають Ig A, Ig G, Ig M, лізоцим, лактоферрин, біфідум-фактор, макрофаги.

Загальновідомо, що найбільш оптимальним видам годування новонароджених та дітей першого року життя є грудне вигодовування, яке забезпечує формування, розвиток та здоров’я немовляти, профілактику гнійно-септичних та кишкових захворювань новонародженого, спалахів нозокоміальних інфекцій у пологових будинках, сприяє психоемоційній єдності матері та дитини.

Підтримка лактації та грудного вигодовування з перших хвилин життя людини є одним із основних завдань організації і роботи акушерського стаціонару і реалізується шляхом впровадження в його повсякденну роботу, які є критеріями «Лікарні доброзичливості до дитини».

Види вигодовування новонароджених в акушерських стаціонарах:

1. Грудне:

• виключно грудне вигодовування;

• годування материнським зцідженим молоком через зонд;

• годування материнським зцідженим молоком з чашечки, піпетки.

2. Штучне – годування молочними сумішами (за медичними та соціальними показами) із застосуванням зондів, сосок, пляшечок:

• ентеральне;

• парентеральне.

Раннє прикладання до грудей матері (в перші 30 хв.життя) та контакт «шкіра до шкіри» є дуже важливим та забезпечують:

• зменшення впливу післяпологового стресу;

• встановлення фізіологічної лактації та тривалого грудного вигодовування;

• колонізацію дитини мікрофлорою матері;

зниження частоти післяпологових кровотеч.