5. Есеп

Анасы 2 жасар баламен қабылдауға келді. Шағымы жоқ. Қарау кезінде терісінде ұсақ нүктелі бөртпе, тері түсі өзгермеген. Желкесінің лимфа түйіндері ұлғайған. Сіздің диагнозыныз.

Қызылша - шүйде және латеральды мойын перифериялық лимфа түйіндерінің ұлғаюымен, коньюктива және жоғарғы тыныс жолдарының катаральды өзгерістерімен көрінетін, терідегі дақты жәнет сирек папулезді сеппелермен сипат беретін жедел инфекциялық ауру. Қоздырғышы РНҚ құрамды вирус; эфирге сезімтал, 56С температурада бір сағат ішінде инактивирленеді. Мұздатылған қалпында инфекциялық белсенділігін бірнеше күн сақтайды. Ауру көзі – ауру адам, алғаш клиникалық көріністері көрінгеннен бастап. Негізінен ауа- жолмен таралады, сонымен бірге трансплацентарлы таралу мүмкін. Жұқтыру қаупі жоғары. Көбіне 2-9 жастағы балалар ауырады.

Вирус ағзаға жоғарғы тыныс жолдарының шырышты қабаты арқылы тарайды. Бірінші мойын лимфа түйіндерінде көбейеді. Ауру жұққаннан бір аптадан кейін қоздырғыш қанға түседі. Жауап ретінде лимфа түйіндерінің зақымдануы дамып, қанда вирусты бейтараптаушы антиденелер пайда болады. Ауырғаннан кейін өмірдік иммунитет қалыптасады.

Инкубациялық кезең 15-24 күнге созылады. Клиникалық көрініс науқас адаммен қатынасқаннан кейін 16-18 күн ішінде көрінеді. Аурудың басты симптомы қызылшамен салыстырғанда ұсақтау келген, қызылтым, дақты кейде папулезді бөртпелер; бөртпелер бірдей терінің барлық бөлігіне таралады.

Тыныс алу жүйесі бойынша

Ситуациялық есеп 1.

Науқас К., 38 жаста, соңғы 12 жыл ішіндекүніне 1,5 қораптан артық шылым шегеді. Жиі бронхит пен трахеитке, қақырығымен қоса үнемі жөтелге, күш-қуаттық жүктеме кезіндегі ентігуге шағым білдіреді. Қарау кезінде: науқастың дене бітімі астениялық типті, кеуде сарайы бөшке тәрізді, тыныс алу кезінде қосалқы бұлшықеттер қатысады. Кеуде сарайының рентгенограммасында өкпенің тамырлық суретінің әлсізденуі, диафрагманың жалпақ күнбезі, бронх қабырғаларының қалындауы.

Қан талдауының нәтижесі:

раО2	83 мм.сын.бағ.
раСО2	49 мм.сын.бағ.
Өкпенің оттектік сыйымдылығы	19,0 көлемдік %
SaO2	96,1%

Спирометрия нәтижесі (қалыпты мөлшерден %-ы):

Өкпенің қалдық сыйымдылығы (ӨҚС) 119

Өкпенің өмірлік сыйымдылығы (ӨӨС) 80

Дем алудың резервті көлемі 86

Дем шығарудың резервті көлемі 88

Өкпенің функциялық қалдығының сыйымдылығы (ФҚС) 112

Өкпе қалдығы көлемінің сыйымдылығы (ҚКС) 114

Тиффно коэффициенті 85

Өкпенің диффузиялық қабілеттілігінің төмендеуі. Тыныс алу жиілігі 20.

Бронхонхолитикалық препаратты (эуфиллин) енгізу Тиффно көрсеткішінің 7%-ына жоғарылауына әкелді.

СҰРАҚТАР

1. Науқаста альвеолалы вентиляция бұзылыстарының белгілері бар ма? Егер бар болса, қай түрі (обструкциялық па, рекстрикциялық па?). Оның себебі қандай? Жауабын негіздеңіз.

2. Осы жағдайда өкпе перфузиясының бұзылыстары бар ма? Егер бар болса, оның мүмкін болатын себебін және даму тетіктерін атаңыз? Жауабын негіздеңіз.

3. Науқаста ұсақ бронх пен бронхиолалардың экспираторлы компрессияның көлемі жоғарылауының белгілері бар ма? Егер бар болса, немен тудырылған? Егер жоқ болса, неге екенің дәлелдеп беріңіз.

4. Науқастағы сыртқы тыныс алу жүйесінің жағдайы туралы сіздің жалпы қорытындыңыз қандай?

Сұрақ және жауап

1. Ия, альвеоларлы вентиляция бұзылған. Қан анализінің қорытындысын интерпритациялау: pO2 төмендеген ( қалыптыда 20 жаста 90-100мм.сын.бағ. 70 жаста 70мм.сын.бағ.). pO2 нің қалыптыдан төмендеуі гипоксияны көрсетеді. pСO2 жоғарылаған. pСO2т альвеоларлы вентиляцияны көрсетеді (қалыптыда 35-45мм.сын.бағ.); гиперкапния (респираторлы ацидоз) гиповентиляцияны көрсетеді. өкпеде гиповентирленген аймақтың пайда болуы, бронх обструкциясында дамитын тыныс жетіспеушілігін тудырады. Қан гиповентирленген аймақтан өткенде оттегіге қанықпайды да артерияльды гипоксемия дамиды, компенсаторлы түрде эритроциттер жоғарылайды. Сонымен бірге, компенсаторлы түрде тыныс бұлшықеттерінің жұмысы жоғарылап, артынан жиырылғыштық қызметі төмендейді. Науқаста ентікпенің көрінуі, тыныс бұлшықеттерінің қажуынан дамиды. Сонымен қатар, pO2 төмендеуінен, pСO2 жоғарылауынан аорта және ұйқы артериясының хеморецепторлары тітіркенеді де ентікпе шақырады. Тыныс бұлшықеттерінің қажуы гиповентиляцияны шақырады, соған сәйкесінше гиперкапния дамиды. Бұған қосымша тыныс орталығының тежелуі әсер етеді. Альвеоларлы вентиляция бұзылуы обструктивті түрде. Оған дәлел спирометрия көрсеткіштері: ЖӨС – жалпы өкпе сыйымдылығының жоғарлауы (жоғары тыныс алғандағы өкпедегі ауа көлемі), ӨФҚС - өкпенің функциональды қалдық сыйымдылығының жоғарлауы (қалыпты тыныс шығарғанда өкпеде қалған ауа көлемі), ӨҚАК - өкпедегі қалдық ауа көлемінің жоғарылауы (максимальды күшейтілген күйде тыныс шығарғандағы өкпеде өалған ауа көлемі), ӨТС - өкпенің тіршілік сыйымдылығы жоғарлаған (максимальды тыныс алғандағы өкпеге айдалған ауа көлемі), тыныс алғандағы, тыныс шығарғандағы резервті ауа көлемі және Тиффно индексі төмендеген, бұл тыныс жолдарының обструкциясын көрсетеді. Форсирленген тыныс шығаруда тыныс жолдарының дистальды бөлімі тыныс шығарылып біткенше жабылып үлгереді де, оның созылуына әкеледі де ӨФҚС, ӨҚАК жоғарлайды. ЖӨС өкпе эмфиземасында дамитын өкпенің эластикалылығының жоғалуы және альвеола қабырғасының бұзылуы әсерінен жоғарлайды. Эмфиземада қоса өкпенің өкпенің созылғыштығы жоғарлайды.

2. Өкпенің перфузиясының бұзылуы бар. Эйлер-Лильестранд рефлексі - альвеолярлы гипоксияға әкелетін альвеола гоповентиляциясы артериолдар спазмын шақырады. Осының әсерінен өкпе артериясында қысым жоғарлайды, жүректің оң жақ бөлігіне күш түседі. Бара-бара алдымен тұрақты түрде дамитын оң жақ қарынша жетіспеушілігімен қосарланатын өкпелік жүрек қалыптасады.

3. Тыныс шығарғанда (әсіресе форсирленген), өкпе ішілік қысымның жоғарлауы әсерінен дамитын орташа және ұсақ калибрлі бронхтардың динамикалық қысылуы. Бұл феномен «бронхтың экспираторлы компрессиясы» деген атпен белгілі. Қатты жөтелгенде, өкпе эмфиземасы бар науқастарда, физикалық күш түскенде байқалады. Жөтелген кезде бронхта және альвеолада ауа көлемі жоғарлайды. Ұзақ темекі тартудың әсерінен кірпікшелі клеткалар өледі, оның әсерінен мукоцилиарлы транспорт бұзылады, соңында бронхтарда шырыш жиналады. Сонымен қатар бронхтардың шырышты қабатының беткей эпителиінде метаплазия ошақтары пайда болады. Бір мезетте, шырыш бөлетін бокал тәрізді клеткалар саны жоғарлады. Осы шырыш бронх қабырғасына жиналады. Темекі түтіні сурфактанттың секрециясын төмендетеді. Артық бөлінген секрет бронхиолдар өзегін бітеуі мүмкін.

4. Науқаста обструктивті типті альвеолярлы гиповентиляция; прекапилярлы өкпелік гипертензия. Науқас анамнезін ескерсек, созылмалы бронхит болуы мүмкін. Созылмалы бронхитте альвеола аралық өзекшелер атрофирленеді және өкпе эмфиземасы дамиды.

Ситуациялық есеп 2

Науқас Ч., 36 жаста, таулық-кеніштік өнеркәсіп жұмысшысы, силикоз күдіктігімен емдеу мекемесіне түсті. Жаяу жүрген кезде және күш-қуаттық жүктеме кезіндегі ентігуге, үнемі болатын құрғақ, кейде біраз қақырығы бар жөтелге, кеуде сарайының ауырсынуына шағым білдіреді.